Vẹo cột sống ở trẻ em

1. Giải phẫu học cột sống:
Cột sống gồm một nhóm các đốt sống tạo thành trục chính cho cơ thể, trên đó gắn vào đai chi trên-tay, đai chi dưới- chân và đầu, tất cả có khoảng 33 đốt (Hình 1)

Hình 1: Giải phẫu cột sống.

Cột sống có hai phần: phần vận động ở cổ, lưng (ngực), thắt lưng và phần cố định gồm: xương thiêng (cùng), tương đối cố định gồm xương cụt. Phần di động gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng (ngực), 5 đốt sống thắt lưng. Xương gồm một khối dính thành một, làm điểm tựa cho đoạn di động cột sống. Xương thiêng (cùng) làm điểm tựa cho hai cánh chậu hai bên tháp vào. Độ nghiêng của xương thiêng (cùng) tạo độ ưỡn của xương sống khi nằm nghiêng.


Cột sống với 3 tư thế:
Nhìn thẳng: từ trước ra sau.
Nhìn nghiêng.
Nhìn thẳng từ sau ra trước.

Hình 2:  Đốt sống ngực thứ 6 (nhìn bên)

Hình 3: Các đốt sống ngực 7, 8, 9 (nhìn sau).

Cột sống được hợp thành bởi nhiều đốt sống. Mỗi đốt sống gồm hai thành phần: thân đốt sống và cung sau. Thân đốt sống là một khối hình trụ, khá chắc chắn. Thân đốt sống di động được nhờ đĩa sống và các dây chằng liên kết hai thân đốt kế nhau.

Hình 4: Các khớp sườn – Đốt sống, các dây chằng chính của đốt sống ngực.

Chính hệ thống phần mềm nầy cho phép cột sống di động trong giới hạn cho phép và bảo vệ tủy sống, rễ thần kinh vững chắc.
Cung sau gắn vào thân qua hai chân cung. Cung sau mang hai mấu ngang, một mấu gai và đặc biệt mang hai mấu khớp trên và hai mấu khớp dưới để lắp vào các đốt sống kế bên ở phía sau. Các mấu khớp tựa vào nhau để chịu lực và đồng thời ngăn không cho các thân đốt nầy trượt quá ra trước hay ra sau so với thân đốt kế bên, nó cho phép một số các di động cột sống: cử động cúi, ngữa, nghiêng và xoay tùy theo vùng cột sống.
Gai sống là phần đốt sống tách rời hai khố cơ hai bên dọc theo cột sống. Ta sờ thấy dễ dàng gai sống theo đường dọc giữa xương sống.
Ở phía trước, hai thân đốt kế nhau được liên kết bằng đĩa sống. Khoảng trống giữa hai thân đốt phía trước, hai chân cung hai bên, bản sống phía sau được gọi là ống sống, là nơi tủy sống và các rể thần kinh đi qua.
Đĩa sống là một bộ phận giống như nệm nhún giữa hai thân đốt. Đĩa sống gồm hai thành phần: vành thớ (hay vòng xoay) và nhân nhầy. Vành thớ (hay vòng xoay) liên kết với hai thân đốt với nhau khá dầy, chắc. Nhân nhấy là một bộ phận rất quan trọng, đóng vai trò lò xo hay nệm nhún, cốt hấp thu các lực tác động lên cột sống và phân tán lên vành thớ. Nó giống như dạng hòn bi, ngậm nhiều nước, nằm giữa hai thân đốt, cho phép các thân đốt di động hiều chiều trong không gian.

Hình 5: Giải phẩu đĩa đệm.

Ba đoạn cột sống di động: cổ, lưng(ngực), thắt lưng tựa lên nhau thành đường thẳng nếu nhìn từ sau ra trước và đường cong nhẹ ở hình nghiêng. Ở cổ, đường cong ưởn ra trước. ở lưng (ngực) đường cong còng ra sau. Ở thắt lưng, đường cong lại ưởn ra sau như ở cổ. sở dĩ có các đường cong nầy do tư thế đứng đặc biệt của loài người. Cột sống mang hình ảnh một nơi nương tựa vừa chắc chán vừa mềm dẻo, vừa vững vừa di động, cho phép con người có thể hoạt động ở mọi tư thế trong không gian ba chiều.
Nhìn nghiêng, các đường cong nói trên gọi là đường cong sinh lý: ưởn cổ, còng lưng (ngực), ưởn thắt lưng.
Nhìn thẳng, cột sống lại thẳng trục dọc giữa, chia hai vai và lồng ngực cân xứng hai bên.

2. Nguyên nhân vẹo cột sống:
Hầu hết bệnh sinh của vẹo cột sống nguyên phát chưa được hiểu rõ. Có nhiều giả thuyết về vẹo cột sống được đưa ra: từ những yếu tố di truyền tới sự rối loạn của xương khớp, cơ, đĩa đệm, sự tăng trưởng bất thường và hệ thống trung tâm tâm thần kinh gây ra.

2.1 Yếu tố di truyền:
Một số nghiên cứu giải thích tỉ lệ vẹo cột sống tăng lên ở các thành viên trong gia đình có yếu tố di truyền. nhưng hiện nay chưa xác định được gen gây bệnh.

2.2 Thiếu hụt mô:
Mỗi xáo trộn cấu trúc mô của cột sống (cơ,  xương, dây chằng, đĩa sống) đều có thể là nguyên nhân dẫn tới vẹo cột sống. Loạn sản xơ (collagen) đưa tới thiếu sự định hình của cột sống, sự loạn dưỡng cơ trong bệnh Duchene cũng đưa tới vẹo cột sống. Hội chứng Marfan có sự thiếu hụt hình thành fibrillin cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến vẹo cột sống.

2.3 Sự tăng trưởng bất thường của cột sống:
           Sự tăng trưởng khác nhau giữa bên phải và bên trái của cột sống sẽ tạo ra sự  mất đối xứng về sinh cơ học. Theo Dickson có sự tăng trưởng ở phía trước cột sống nhanh hơn phía sau làm giảm đường cong lưng (ngực) với sự khóa lại ở phía sau cột sống đưa tới biến dạng xoay của đốt sống.

2.4 Một số nguyên nhân vẹo cột sống ở thai nhi:
2.4.1 Vẹo cổ:
- Do yếu tố cơ học: Ngôi thai ở một tư thế, tử cung hẹp.. thai không quay được đầu cổ bị đè ép. Do liệt một bên cơ ức đòn chũm, do sang chấn lúc đỡ đẻ... Triệu chứng: Đều thấy ngay sau đẻ hoặc khi đứa trẻ biết lẫy, bò, ngồi... X.quang thấy cong vẹo xương đến đốt sống lưng.
    2.4.2 Gù:
- Do tư thế cong ngay từ ở trong tử cung do ngôi thai to, khung chậu hẹp, Do mắc phải: Gù do còi xương suy dinh dưỡng. Triệu chứng: Thường thấy ở vùng lưng - thắt lưng. Gù cứng có thể gù nhiều đốt. X.quang các đốt sống cong gồ ra sau.
2.4.3 Lệch vẹo cột sống:
- Do bẩm sinh: Thai to trong khung chậu hẹp, không quay được.
- Do mắc phải:
+ Tư thế ngồi học của học sinh tuổi học đường
+ Do dị tật ngắn chi dưới, tổn thương của khung chậu.                  
Triệu chứng
Nhìn quan sát tư thế cột sống ở 2 tư thế.
- X.quang: Phát hiện thấy lệch vẹo rõ.
2.4.4 Gai đôi cột sống (Spina Bifide)
  Do bẩm sinh hay di truyền.
  Lâm sàng:
-Bệnh nhân đau, thường đau xuất hiện ở lứa tuổi trưởng thành, lao động với động tác cúi, mang vác nặng. Đau thường xảy ra sau lao động gắng sức.
3. Đánh giá cột sống trẻ em:
Vẹo cột sống thường không rõ nguyên nhân còn gọi là vẹo cột sống vô căn, chiếm 80% các trường hợp vẹo cột sống.
Tuổi khởi phát: có ba thể lâm sàng vẹo cột sống:
- Thể ấu nhi: xuất hiện trước 3 tuổi, thường do bẩm sinh.
- Thể thiếu nhi: xuất hiện ở trẻ từ 3 tuổi đến tuổi dậy thì. Sự phát triển vẹo cột sống thường thình lình và trầm trọng.
- Thể thiếu niên: phát triển lúc dậy thì, thể nầy ít nguy hiểm vì tăng trưởng còn ít.
Các yếu tố liên quan đến vẹo cột sống vô căn:
- Có tiền sử gia đình, yếu tố di truyền hay gặp.
- Thường gặp nữ nhiều hơn nam.
- Thường vẹo sang phải ở đoạn cột sống lưng (ngực), chiếm 80% trường hợp.
- Có thể đánh giá các yếu tố bệnh nặng ngay lần khám đầu tiên.
- Có ba yếu tố đánh giá bệnh nặng:
• Sự tăng trưởng cột sống.
• Các vị trí đường cong cột sống.
• Các biến dạng cấu trúc.
a. Sự tăng trưởng cột sống: Vẹo cột sống thường không rõ nguyên nhân xuất hiện trong thời kỳ tăng trưởng của cột sống. Đường cong vẹo cột sống tăng nhanh trong giai đoạn dậy thì và dừng lại cuối giai đoạn nầy. Trên phim X –quang, đáng giá sự cốt hóa mào chậu ta có thể đánh giá các giai đoạn tăng trưởng của xương sống, cũng như sự chấm dứt tăng trưởng cột sống bằng việc đánh giá độ Risser, chia sự cốt hóa mào chậu làm 5 độ (Hình 7).

Hình 6: CSVL: Center Scral Vertical Line

Hình 7: Đánh giá độ Risser: có 5 độ từ độ I đến độ V.

Dấu Risser IV có liên quan đến sự ngừng tăng trưởng của đốt sống và theo Anderson, Risser V liên quan đến tăng trưởng chiều cao.
b. Các vị trí đường cong cột sống:
Vị trí các đường cong được xếp theo thứ tự nguy cơ sau:
• Vẹo cột sống lưng.
• Vẹo cột sống lưng- thắt lưng.
• Vẹo cột sống với đường cong kép ở lưng.
• Vẹo cột sống thắt lưng.
Vẹo cột sống lưng thường cho di chứng và biến chứng lồng ngực, ảnh hưởng trầm trọng đến tim phổi.
c. Các biến dạng cấu trúc:
Biến dạng hìng nêm và biến dạng xoay của các đốt sống ở đỉnh đường cong tăng theo suốt sự tiến triển của vẹo. Thân bị nghiêng bên trong các ca vẹo cột sống lưng khiến cho thể tích và sự di động của lồng ngực giảm gây ra các biến chứng phổi. Nếu thiếu điều trị thích ứng, sự phát triển liên tục tới khi trưởng thành cuối thời kỳ phát triển của xương sống, tạo ra những hậu quả nặng nề về mặt hình thái, chức năng, và tâm lý.

Hình 8: Thay đổi giải phẫu của cột sống. 

3. Phân loại vẹo cột sống trẻ em:

Hình 9: Phân loại Lenke.

Phân loại xoay đốt sống theo Nash và Moe:
Năm 1969 Nash và Moe đã sử dụng hình bóng của chân cung để xác định dộ xoay của đốt sống, độ xoay chia làm 5 độ.
• Xoay độ 0: bóng của chân cung đối xứng và cách đều nhau từ hai cạnh của thân đốt sống.
• Xoay độ I+: bóng chân cung bên lồi di chuyển rời xa cạnh của thân đốt sống (khoảng 25% thân đốt) và chân cung bên lõm gần như biến mất.
• Xoay độ III+: bóng chân cung bên lồi ở vị trí giữa thân đốt sống (khoảng 50% thân đốt) và chân cung bên lõm biến mất.
• Xoay độ II+: khoảng giữa độ I+ và III+.
• Xoay độ IV+: bóng chân cung bên lồi vượt qua giới hạn trung ta6mcu3a thân đốt sống và gần sát mặt lõm của vẹo (khoảng 75%- 100%  thân đốt).

Hình 10: Phân loại  xoay đốt sống theo Nash và Moe.

4. Triệu chứng:
Sự mất cân đối của thân mình và hai vai
BN bị VCS vô căn thanh thiếu niên thường biểu hiện triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng không nghiêm trọng. Thông thường, vẹo cột sống được phát hiện đột ngột bởi các thành viên trong gia đình (bố mẹ, ông bà…), thầy cô giáo, bạn bè, nhân viên y tế nhà trường hoặc bác sĩ gia đình do sự mất cân đối của lưng (ngực) và hai vai. Ở độ tuổi này các bệnh nhân vẹo cột sống có thể thấy mặc các áo ôm người không hợp hoặc vừa (do sự mất cân đối ở phần eo).
Tùy theo vị trí đường cong sẽ gây nên sự biến đổi hình dạng thân mình tương ứng. Đối với vẹo cột sống ở ngực kèm với sự xoay sẽ gây bướu sườn, vẹo cột sống lưng (ngực) –thắt lưng gây bướu thắt lưng, những đường cong thấp hơn cũng liên quan với sự mất cân đối ở vùng eo, tạo nên một chỗ lõm vào gấp nếp tăng lên ở bên lõm, và bên phía lồi làm cho eo phẳng. Chính sự lõm lại của vùng
eo ở bên lõm làm cho hông bên đó gồ lên hơn so phía đối diện. Khi bệnh nhân khép sát hai tay vào thân mình, do sự bất cân đối ở vùng eo làm cho phía bên lõm tay bên đó và thân mình luôn có khoảng trống, trong khi phía đối diện thì tay ép chặt vào thân mình.
Hầu hết các bệnh nhân vẹo cột sống vô căn thanh thiếu niên là nữ giới, nên bố mẹ và người xung quanh ít khi thấy được bệnh nhân ở trần như khi trẻ còn nhỏ, nên chỉ những đường cong đã tiến triển trở nên lớn mới thường được phát hiện. Sự mất cân xứng của thân mình cũng có thể được quan sát từ phía trước, có thể thấy sự phát triển vú không cân đối, với vú bên lõm của đường cong thường gồ cao hơn bên kia do sự xoắn vặn của thân mình (Hình 8).
Hai vai có thể không ngang bằng trong trường hợp đường cong lưng (ngực) cao hoặc đường cong cổ - ngực, với vai bên lồi cao hơn bên lõm.
 Nghiệm pháp Adams
 Khi Adams năm 1865 mô tả nghiệm pháp cúi ra trước của ông  ông nhận thấy rằng các thành phần xoay của biến dạng ba chiều bị tăng lên khi cột sốngbị gập ra trước. Đây là nghiệm pháp cơ bản trong việc khám lâm sàng các bệnh nhân vẹo cột sống tại bệnh viện và các chương trình sàng lọc cộng đồng.

Hình 11:  Nghiệm pháp Adams.

5. Hình ảnh học:

X quang (XQ) thông thường:
Có hai dạng chụp XQ thông thường phổ biến nhất được sử dụng để đánh giá BN VCS là XQ tư thế đứng thẳng sau-trước và tư thế nghiêng, bệnh nhân giữ cọc truyền, để giữ cho tay một góc 45o
so với thân mình. Đánh giá sự mềm dẻo của mỗi góc vẹo là điều quan trọng trong lập kế hoạch và dự đoán khả năng nắn chỉnh với áo chỉnh hình cột sống, trong quyết định các tầng hàn xương, và đánh giá hiệu quả nắn chỉnh sau phẫu thuật cũng như kết quả sự hàn xương.Việc sử dụng chụp x quang cong người sang bên hoặc
ra trước-sau là cách thức để đánh giá mức độ mềm dẻo của cột sống vẹo. Bệnh nhân được yêu cầu làm gắng sức khi cong người về phía hoặc ngược phía với từng đoạn cong, và giữ tư thế đó trong khi chụp x quang.

Hình 12:  Kỹ thuật chụp cong người sang hai bên, đánh giá mức độ mềm dẻo của các đường cong.

Cắt lớp điện toán:
Cắt lớp điện toán có vai trò giới hạn trong các đánh giá chẩn đoán vẹo cột sống vô căn, nhưng có thể hữu ích trong những trường hợp vẹo cột sống xoay nặng và vẹo cột sống bẩm sinh. Những hình ảnh tái tạo 3 chiều trong mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng đứng ngang được tạo ra bởi những máy Cắt lớp điện toán hiện đại có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ biến dạng cột sống và trong việc lập kế hoạch trước phẫu thuật như đánh giá đường kính cuống, có thể hữu ích trong việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật cố định và kích thước vít tương ứng. Hơn nữa, phần mềm máy tính mới hơn có thể thêm vào những hình ảnh tái tạo của mạch máu và các cấu trúc mô mềm khác trên cắt lớp điện toán, đo được chiều dài và rộng của chân cung giúp phẫu thuật viên trong thao tác bắt vít qua chân cung.

Hình 13:  Cắt lớp điện toán

Cộng hưởng từ (MRI):
Kỹ thuật cộng hưởng từ có giá trị trong việc chẩn đoán bệnh lý mô mềm và xương. Trong những trường hợp đặc biệt, cộng hưởng từ là hữu ích trong việc chẩn đoán bệnh lý trục thần kinh ở trẻ em. Đánh giá bằng cộng hưởng từ nên được thực hiện ở tất cả trẻ em dưới 11 tuổi có vẹo cột sống trên 20 độ, và cho những bệnh nhân có đường cong bất thường, quá gù, đau lưng, hoặc có những dấu hiệu bất thường trong các đánh giá lâm sàng về thần kinh

Hình 14: Vẹo cột sống và bệnh Arnold Chiari.

A: Hình ảnh X quang thẳng có vẹo cột sống ngực trái, B và C: Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy rỗng tủy cổ do bệnh lý Arnold Chiari.

6. Khám:

-Một bên chỏm vai nhô cao

-Hai vai bên thấp bên cao

-Cột sống cong vẹo sang phía bên, có thể thấy đường cong chữ S hoặc đường cong chữ C. 

-Ụ gồ ở vùng lưng mà đỉnh các ụ gồ trùng với ngang đường cong  kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân từ từ cúi xuống .

-Đối diện ụ gồ là vùng lõm 

-Khung chậu bị nghiêng lệch và chênh.

Có thể thấy các dị dạng khác như chân ngắn chân dài (hội chứng Marfan)…

Nghiệm pháp đánh giá bằng quả dọi. Dùng quả dọi mà mốc là điểm gai đốt sống C7 ta thấy độ cong cột sống.

Hình 15: Vẹo cột sống, một bên chỏm vai nhô cao, hai vai bên thấp bên cao.

Hình 16: Cột sống cong vẹo sang phía bên, có thể thấy đường cong chữ S hoặc đường cong chữ C. 

Hình 17: Quan sát khi đứng thẳng và nghiệm pháp dây dọi. 

Các dạng cong vẹo khác nhau.

Hình 18: Các dạng đường cong khác nhau.

Cận lâm sàng:

Năm 1948, John Cobb đã mô tả một kỹ thuật để đo độ lớn của vẹo cột sống trên mặt phẳng trán. Trong kỹ thuật này, góc của đường cong vẹo cột sống được hợp bởi hai đường thẳng vẽ vuông góc với bờ trên của đốt sống tận phía trên và bờ dướicủa thân đốt sống tận phía dưới của đường cong,đốt sống tận (end vertebra – EV) là đốt sống bị nghiêng nhất trong đường cong so với đường nằm ngang. Nếu bờ của thân đốt sống bị che lấp, không cho hình ảnh rõ ràng,

các chân cung có thể được sử dụng thay thế. Về mặt hình ảnh toán học thì đốt sống tận phía trên của một đường cong thì sẽ là đốt sống tận phía dưới của đường cong kế tiếp và ngược lại. Phương pháp này có thể được sử dụng trong mặt phẳng đứng dọc để mô tả mức độ ưỡn và gù ở các vùng khác nhau của cột sống. Khi đo chính xác và nhất quán, góc Cobb có thể cung cấp thông tin

về sự tiến triển của đường cong, hiệu quả của áo chỉnh hỉnh, kết quả của phẫu thuật, và sự duy trì sự nắn chỉnh đường cong qua thời gian. Khi có sự tăng ở một góc sau phẫu thuật có thể báo hiệu một sai sót trong khối liền xương.

Hình 19: Sơ đồ phương pháp đo góc Cobb.

Hình 20: Sự cân bằng trong mặt phẳng đứng dọc.

Đối với cột sống ngực, đường cong bình thường trong mặt phẳng đứng dọc là đường cong lồi ra sau. Sự lồi ra sau này bắt đầu từ đốt sống ngực đầu tiên (T1) và đạt lớn nhất ở T6 hoặc T7. Đốt sống T1 thường không được nhìn thấy trên phim XQ nghiêng. Đốt sống T4 hoặc T5 được nhìn thấy và đo đạc dễ dàng hơn. Gelb nhận thấy đường cong lồi ra sau ở đoạn cộng sống ngực trên từ T1 tới T5 

Chụp X-Quang khung chậu và xương bả vai để đánh giá thêm

-Một số phương pháp mới như MRI, CT Scane giúp thêm một số chẩn đoán xác định do nguyên nhân gì: Như vẹo do tổn thương tuỷ sống, do dính một bên đốt sống, hay các dị dạng khác như u thần kinh…

7. Điều trị:

7.1 Các phương pháp điều trị vẹo cột sống vô căn:

7.1.1. Điều trị bảo tồn:

Những nghiên cứu cho thấy vẹo cột sống vô căn phát triển tự nhiên tương đối lành tính, điều trị phẫu thuật chỉ dành cho những đường cong lớn tiến triển. Đại đa số các trường hợp còn lại có thể được điều trị bảo tồn. Điều trị bảo tồn gồm: theo dõi, vật lý trị liệu và áo chỉnh hình cột sống.

Theo dõi và vật lý trị liệu (VLTL):

Chỉ định:

- Các đường cong nhỏ hơn 20o với vẹo cột sống vô căn thanh thiếu niên

- Các đường cong dưới 20 – 40o, áo nẹp chỉnh hình. 

Áo bột và áo chỉnh hình cột sống:

Chỉ định:

- Các đường cong nhỏ hơn 60o ở trẻ dưới 20 tháng tuổi

- Các đường cong 20 – 30o ở thanh thiếu niên, nếu đường cong tiến triển trong hơn 2 lần thăm khám liên tiếp hoặc 10o đối với lần thăm khám sau.

- Các đường cong 20 – 40o ở những BN hệ xương chưa trưởng thành (Risser <3).

7.1.2. Phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống vô căn:

Chỉ định chung của phẫu thuật vẹo cột sống vô căn:

- Các đường cong lớn hơn 40o với hệ xương chưa phát triển ở trẻ nhi đồng/thanh thiếu niên.

- Những đường cong trên 50o ở những BN hệ xương đã trưởng thành (Risser 5).

- Các đường cong tiến triển mặc dù đã điều trị bảo tồn

- Vẹo cột sống gây mất gù ở cột sống ngực

- Biến dạng gây mất thẩm mỹ đáng kể

Mục tiêu phẫu thuật chỉnh vẹo:

- Nắn chỉnh bớt các đường cong vẹo cột sống nặng và cố định vĩnh viễn cột sống bằng cách hàn xương toàn bộ các đốt sống vẹo trong vị trí nắn chỉnh.

- Bảo tồn chức năng vận động của đoạn cột sống thắt lưng thấp

Đường phẫu thuật: dựa vào dụng cụ nắn chỉnh (dụng cụ đường sau hoặc đường trước) và cách tiếp cận cột sống, chúng ta có 3 cách phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống:

- Phẫu thuật đường sau: đặt dụng cụ và hàn xương bằng đường tiếp cận và rạch da phía sau

- Phẫu thuật đường trước: đặt dụng cụ và hàn xương bằng đường tiếp cận phía trước vào thân đốt sống

- Phối hợp hai đường: với đường trước có tác dụng giải phóng làm mềm dẻo cột sống và đường sau để đặt dụng cụ nắn chỉnh và hàn xương.

7.1.2.1  Phẫu thuật chỉnh vẹo Phẫu thuật chỉnh vẹo và đặt dụng cụ đường trước: gọi là hệ thống phía trước hơn là dụng cụ phía trước, những hệ thống này được tác dụng vào thân đốt sống, phía trước của màng cứng hoặc tủy sống, trái ngược với dụng cụ phía sau, dụng cụ phía sau được gắn với các thành phần phía sau của cột sống. Việc nắn chỉnh sẽ được gia tăng bởi việc lấy bỏ đĩa đệm ở các đốt sống trong đường cong. Việc này sẽ giúp tạo thêm sự mềm dẻo cho đoạn cột sống vẹo, ngoài ra sau khi lấy bỏ đĩa đệm việc ghép xương liên thân đốt có thể tiến hành.

Chỉ định:

- Vẹo cột sống ngực vô căn thiếu niên, đoạn bản lề ngực thắt lưng hoặc thắt lưng (Lenke I hoặc V)

- Góc vẹo trên 40 độ và dưới 70 độ.

- Góc vẹo từ 35 đến 40 độ, nhưng góc vẹo tiến triển nhanh (trên 10 độ trong vòng 1 năm, mặc dù có sử dụng áo chỉnh hình cột sống)

- Góc vẹo mềm dẻo dưới 30 độ

- Dưới 8 đốt sống cần hàn xương

- Hàn xương không quá đốt T4, không quá đốt L1 (mổ nội soi chỉnh vẹo)

Chống chỉ định:

- Những đường cong ngực kép

- Những đường cong ngực cao cứng (tỷ lệ mềm dẻo dưới 50%, hoặc góc nắn chỉnh trên 30 độ)

- Góc gù cột sống ngực trên 40 độ

- Các bệnh lý lồng ngực (tiền sử: viêm dính màng phổi, lao phổi, viêm phổi tái phát…), chức năng phổi kém hoặc đã từng phẫu thuật lồng ngực hoặc vùng sau phúc mạc cùng bên can thiệp vẹo (bên lồi).

- Thiếu chất xương

Ưu điểm:

- Lực nắn chỉnh tác dụng xa nhất từ trung tâm của đường cong đối với cả di lệch bên và xoay

- Có thể tiến hành tạo hình lồng ngực qua đường mổ này

- Ít đoạn bị cố định hơn do đó bảo tồn được thêm đoạn di động

- Chỉnh vẹo đặt dụng cụ qua nội soi đường trước có tính thẩm mỹ cao hơn phẫu thuật đường trước mổ mở và chỉnh vẹo đường sau

Nhược điểm:

- Kỹ thuật đòi hỏi phải đào tạo chuyên sâu, đội ngũ gây mê nhiều kinh nghiệm

- Đối với phẫu thuật mổ mở thì đòi hỏi thời gian mổ, thời gian phục hồi, thời gian nằm viện lâu hơn so mổ đường sau.

7.1.2.2  Phẫu thuật chỉnh vẹo Phẫu thuật chỉnh vẹo và đặt dụng cụ đường sau: 

Ưu điểm: 

- Dụng cụ phía sau duy trì khả năng nắn chỉnh của dụng cụ tốt hơn

- Mang lại lực nắn chỉnh khỏe hơn.

- Kiểm soát được cả ba cột trụ.

- Giảm sự cần thiết phải giải phóng đường trước và tạo hình lồng ngực.

- Tránh những hậu quả do tổn thương lồng ngực và giảm chức năng hô hấp do phải can thiệp đường trước mổ mở

- Giảm nguy cơ tổn thương động mạch chủ ngực trong thao tác bắt vít đường trước khi đầu vít xuyên qua vỏ xương thân đốt sống ở phía đối diện

Đặt dụng cụ cố định phía sau

Mục đích của dụng cụ trong phẫu thuật VCS là để nắn chỉnh các biến dạng càng nhiều càng tốt và để cột sống được cố định vững chắc trong thời gian chờ sự hàn xương cứng. Hệ thống dụng cụ cột sống lý tưởng khi nó an toàn, dễ sử dụng và ít hỏng gãy dụng cụ. Các dụng cụ này phải đủ khỏe để chống lại lực từ tất cả các hướng mà không cần thêm bột hoặc áo nẹp hỗ trợ ở bên ngoài, dễ dàng sử dụng nhưng tốn ít thời gian phẫu thuật, và khôi phục lại các đường cong cột sống gần mức bình thường ở cả ba bình diện (mặt phẳng trán, đứng dọc và nằm ngang). Chúng ta có ba loại dụng cụ trong cố định cột sống bao gồm: chỉ thép, móc và vít. Trong quá khứ, hầu hết hệ thống sử dụng chỉ thép hoặc móc, còn gần đây thì những ưu điểm của cố định cột sống chắc chắn bằng vít qua chân cung.

Ưu điểm và nhược điểm của vít chân cung:

Ưu điểm:

- Khi chúng được đặt chính xác, các vít này nằm hoàn toàn ở ngoài ống sống (ngược lại với chỉ thép và móc, chúng nằm bên trong ống sống)

- Sự cố định vững hơn so với chỉ thép và móc

- Các vít được bắt vào cả ba cột trụ của cột sống tạo nên một cấu trúc dạng lăng trụ tam giác rất vững chắc.

- Các diện khớp, mảnh sống và mỏm ngang không bị dụng cụ che lấp, do đó về mặt lý thuyết chúng có điện tích bề mặt nhiều hơn cho ghép xương

- Có lực nắn chỉnh cao trong bình diện đứng ngang và chỉnh xoay trong mặt phẳng nằm ngang mà các dụng cụ khác không có.

- Hầu hết nghiên cứu đều cho thấy đoạn cột sống phải cố định và hàn xương có chiều dài ngắn hơn so với cấu trúc móc.

- Giảm sự cần thiết phải can thiệp phối hợp với đường trước và tạo

hình lồng ngực.

Nhược điểm:

- Tăng giá thành phẫu thuật

- Những biến chứng tiềm ẩn của bắt vít cột sống ngực gồm tổn thương tủy sống, rễ thần kinh và động mạch chủ

Hàn xương phía sau:

Sự thành công dài hạn của bất cứ quy trình phẫu thuật nào đối với vẹo cột sống phụ thuộc vào sự hàn xương cứng. Kỹ thuật hàn xương phía ngoài khớp cổ điển của Hibbs đã được thay thế bởi kỹ thuật hàn trong khớp. Người ta cho rằng xương ghép tự thân từ xương chậu là chuẩn vàng cho vật liệu xương ghép,vật liệu tốt của xương ghép tự thân khác là xương sườn từ tạo hình lồng ngực. Xương đồng loại cho kết quả bằng với xương chậu tự thân ở những bệnh nhân trẻ. Một vài vật liệu ghép thay thế khác gồm tricalcium phosphate, hydroxyapatite, và khoáng xương đang được nghiên cứu. Với những cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật và kể cả sự hàn xương trong khớp, cùng với phẫu tích tỉ mỉ xung quanh mấu  ngang, tỷ lệ khớp giả đã giảm tới dưới 2% ở VCS thanh thiếu niên.

7.1.2.2  Phẫu thuật chỉnh vẹo Phẫu thuật chỉnh vẹo phối hợp hai đường:

Việc sử dụng đường trước lấy bỏ các đĩa đệm vùng đỉnh, sau đó tiếp tục cố định bằng dụng cụ và hàn xương đường sau để đạt hai mục đích sau: Tránh hiện tượng Crankshaft, hiện tượng này biểu hiện bởi sự tăng góc đường sau ở trẻ nhỏ (trước tuổi dậy thì) Dobousset là người đầu tiên mô tả hiện tượng này và nó được tác giả giải thích do sự cố định cột trụ sau của cột sống bởi dụng cụ nắn chỉnh trong khi cột trụ trước vẫn tiếp tục phát triển sẽ làm cho cột sống ở trẻ nhỏ tăng các biến dạng. Làm mềm dẻo những đường cong lớn và cứng. Đối với những đường cong này việc sử dụng đường mổ trước (mổ mở hoặc nội soi) lấy bỏ các đĩa đệm vùng đỉnh vẹo làm cột sống trở nên mềm dẻo hơn trước khi tiến hành

phẫu thuật đường sau đặt dụng cụ nắn chỉnh và hàn xương.

7.2 Dụng cụ và không hàn xương:

Nguyên tắc căn bản:

• Cột sống trẻ nhỏ vẫn biến dạng tiến triển mặc dù có điều tr5i bảo tồn với nẹp thân trước khi tới tuổi trưởng thành.

• Đặt thanh dọc không hàn xương để ngăn chặn biến dạng trong quá trình tăng trưởng cột sống.

• Thủ thuật nầy thực hiện mỗi 6 đến 12 tháng để làm dài hoặc thay đổi thanh dọc.

Phương pháp phẩu thuật: đặt ở hai đầu đoạn cong, trên là móc chân cung, dưới là móc bản sống, thanh đủ dài luồn dưới da hay xuyên cơ, nắn chỉnh đường cong bằng cách căng dụng cụ.

Hình 21: Dụng cụ không hàn xương.

Chăm sóc sau mổ: Sử dụng nẹp thân sau mổ để hạn chế gãy thanh dọc hoặc súc móc. Kiểm tra X Quang mỗi 4-6 tháng.

Tăng chiều dài thanh khi đường cong tăng trưởng vượt chiều dài thanh khi góc vẹo > 10 độ.

Hình 22: Tăng chiều dài thanh nối dọc.

Hình 23: Thủ thuật tăng thanh nối dọc liên tiếp.

7.3 Dụng cụ và hàn xương:

* Hàn xương dứt điểm khi đến tuổi dậy thì.

* Thường có biến chứng loãng xương hay cột sống cứng. Làm hạn chế sự nắn chỉnh sau cùng.

7.4 Phẫu thuật nội soi:

Đường vào để giải phóng lối trước, phương pháp nội soi đang được chấp thuận bên cạnh mở lồng ngực.

8. Điều trị sau mổ:

Bệnh nhân được ngồi dậy trong ngày đầu sau mổ. Dẫn lưu ngực thường để trong 48 tới 72 giớ và được rút khi dẫn lưu dưới 50ml trong 8 giờ . Không cần bất động áo nẹp sau mổ. Do rối loạn về tiểu tiện hay gặp nên ống dẫn lưu nước tiểu là cần thiết để theo dõi lượng nước tiểu được bài xuất. Liệt ruột cơ năng có thể xảy ra sau phẫu thuật đường trước và thường chỉ kéo dài từ 2 tới 3 ngày. Sốt thường là liên quan tới xẹp phổi, đáp ứng tốt với điều trị và đi lại

càng sớm càng tốt.

8.1. Những biến chứng:

Những biến chứng về kỹ thuật hay xảy ra đối với các vít hai đầu trên hoặc dưới của hệ thống, biến chứng này có thể ngăn ngừa bằng cách theo dõi kỹ các vít này trong quá trình xoay thanh nối dọc, khi có bất cứ dấu hiệu nào cho thấy vít bị lỏng hoặc nhổ vít thì sự nắn chỉnh cần ngừng lại ngay. Vấn đề kỹ thuật khác có thể gặp nếu phần mũ vít không thẳng hàng và một nắp vít nằm ở ngoài vị trí so các nắp vít khác. Nếu một vít chỉ cần ra khỏi vị trí so các

vít khác, việc đặt thanh dọc sẽ gặp khó khăn, để khắc phục sử dụng các vít với góc thay đổi hoặc vít đa trục để thay thế. Những biến chứng liên quan tới phẫu thuật đường trước của cột sống gồm: suy giảm chức năng hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi, nhiễm trùng đường

tiết niệu, tổn thương lách, xơ hóa khoang sau phúc mạc, tổn thương hệ giao cảm. Tổn thương thần kinh có thể xảy ra trong khi lấy đĩa hoặc bắt vít. Các vít nên được bắt song song với bờ trên hoặc dưới của đốt sống. Về mặt lý thuyết khi mạch máu phân đoạn ở mặt bên của thân đốt sống bị thắt thì có thể ảnh hưởng tới nguồn cung máu tủy sống, tuy nhiên thực tế rất ít gặp.

9. Kết luận điều tri vẹo cột sống:

* Vẫn tồn tại do ảnh hưởng nặng nề của vẹo cột sống.

* Những tiến bộ về phôi thai học và di truyền chưa đủ làm biến mất các vẹo cột sống do thần kinh hay thần cơ.

* Mất thăng bằng thân tiến triển là tình trạng mất bù trừ gây ra những cơn đau rất khó trị. Chính vì vậy việc điều trị với các loại cột sống biến dạng cần phải tính đến biến chứng nầy.

* sự phát hiện sớm trước khi xảy ra tình trạng nấy là cần thiết điều trị sao cho duy trì sự cân bằng thân.