Phục hồi chức năng bệnh nhân tổn thương tủy sống

1. MỞ ĐẦU

Tổn thương tủy sống do chấn thương thường gặp ở người trẻ tuổi và trẻ em lớn tuổi.

Tổn thương tủy sống là tình trạng bệnh lý gây nên liệt hoặc giảm vận động tứ chi hoặc hai chi dưới kèm theo các rối loạn khác như: Cảm giác hô hấp, bang quang, đường ruột, dinh dưỡng…do nguyên nhân chấn thương hoặc các bệnh lý khác của cột sống.



Phục hồi chức năng bệnh nhân bị tủy sống là: Dùng các biện pháp y học, xã hội học, giáo dục học, kinh tế và kỹ thuật phục hồi chức năng nhằm đảm bảo cho họ tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động trong gia đình, xã hội, có cuộc sống bình thường tối đa so với hoàn cảnh của họ.

2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỘT SỐNG

Cột sống bao gồm 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng liền nhau và xương cụt tạo nên một giá đỡ vững chắc cho cơ thể.

- Các đốt sống cổ đặc biệt so với các đốt sống khác là ở mấu ngang có lổ nhỏ cho động mạch ống sống đến não. Cấu tạo đặc biệt của đốt sống đội C1 (atlas) và đốt sống trục C2 (axis) cho phép đầu quay sang bên.

- Các đốt sống từ ngực 1 (T1) đến ngực 10 (T10) nối với các xương sườn tạo thành lồng ngực, hai đốt T11 và T12 nối với 2 xương sườn cụt. Các đốt sống ngực cử động hạn chế do bởi khung sườn.

- Các đốt sống thắt lưng có cấu tạo to hơn do phải chịu lực phần lớn của cơ thể. Tầm hoạt động của đốt sống lưng rộng hơn, cúi ngữa, nghiêng và xoay.

- Các xương cùng liền nhau, hai bên có các lổ nhỏ cho các dây thần kinh đi qua.

- Cuối cùng là xương cụt.

Các đốt sống tư C1 đến L2 có lổ sống tạo nên ống sống, bảo vệ tủy sống. Tủy sống là đường thần kinh đi từ não chạy xuống theo ống sống. Từ tủy sống các dây thần kinh đi khắp cơ thể. Các cảm giác và vận động thu được là nhờ thông tin đi qua tủy sống, ngoài ra còn chi phối dinh dưỡng.

Hình 1: Giải phẫu cột sống.

Hình. 2: Giải phẫu khung xương ngực (nhìn trước)

Hình. 3: Giải phẫu khung xương ngực (nhìn sau)

Hình . 4: Đốt sống ngực thứ 6 (nhìn bên)

Hình . 5: Các đốt sống ngực 7, 8, 9 (nhìn sau).

Hình . 6: Các đốt sống cổ.

Chức năng cột sống:

- Nâng đở cấu hình đầu, cổ, vai, thân.

- Giúp các cử động cúi, ngữa, xoay.

- Nền tảng nơi bám rễ thần kinh, cơ và dây chằng.

Rễ thần kinh:

- Gồm 31 đôi rễ: 8 cổ, 12 ngực, 5 thắt lưng, 5 thiêng, 1 cùng.

- Các rễ thần kinh kiểm soát tất cả vận động, cảm giác, phản xạ cơ thể.

Hình 7: Giải phẫu thần kinh trong ống sống.

3. NGUYÊN NHÂN GÂY TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG

3.1 Do chấn thương: Chiếm 65 % trường hợp.

- Tai nạn giao thông.
- Tai nạn lao động.
- Tai nạn thể thao.
- Chiến tranh.
- Do hành hung và tự tử.

3.2 Các bệnh của tủy sống

- Viêm tủy cắt ngang.
- Xơ tủy rải rác.
- U tủy sống.
- Cốt tủy viêm cột sống, loa cột sống (Pott).

3.3 Các biến chứng của tư thế: Vẹo cột sống, gù, thoát vị đĩa đệm…

3.4 Bệnh mạch máu hay huyết khối mạch tủy.

3.5 Bệnh do thầy thuốc gây nên. Các phẫu thuật về tim mạch, chụp X Quang cột sống có cản quang, do sơ cứu ban đầu thiếu kinh nghiệm.

4. CHẤN ĐOÁN TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG.

4.1 Triệu chứng lâm sàng khi mới bị tổn thương

- Đau vùng bị tổn thương nếu đốt sống bị gãy hoặc bị trượt.
- Bầm máu, bầm tím.
- Xây xát vùng bị tổn thương.
- Cử động hạn chế.
- Co thắt các cơ cạnh cộng sống.
- Mất cảm giác dưới mức tổn thương (cảm giác nông: sờ, đau, nóng lạnh. Cảm giác sâu: tư thế, vị trí, rung âm thoa..).
- Phản xạ: Trong giai đoạn đầu thường là liệt mềm nên các phản xạ da, niêm mạc, phản xạ gân xương đều giảm hoặc mất, xuất hiện dấu Babinski chứng tỏ có tổn thương bó tháp.

4.2 Chẩn đoán vị trí tổn thương, liệt tứ chi, liệt hai chi dưới.

- Liệt tứ chi:
• Mất vận động tự chủ và cảm giác từ cổ, thân và tứ chi.
• Ảnh hưởng đến tiêu tiểu không tự chủ.
• Liệt các cơ ở ngực, cơ hoành gây khó khăn cho hô hấp.
• Giảm sự điều tiết mồ hôi và nhiệt độ.
• Có sự co cứng cơ.

Hình 8: Vị trí tổn thương

- Liệt hai chi dưới.

• Mất vận động và cảm giác ở hai chân.
• Hông và một phần thân thể nếu ảnh hưởng phần cao của đốt sống lưng.
• Có thể mất một phần hoặc toàn bộ tiêu tiểu không tự chủ.
• Có thể co cứng hoặc không.

- Xác định mức độ liệt bằng mức tủy sống không bằng mức đốt sống do không tương ứng với nhau. Vùng cột sống cổ chênh lệch tối đa một đốt, vùng ngực đến ngực 10 chêch lệch 2-3 đốt. Nón cùng của tủy sống kết thúc tại L1, L2 (hình 7, 9).

Hình 9: Phân bố thần kinh của tủy sống.

4.3 Tổn thương hoàn toàn và không hoàn toàn

- Tổn thương tủy sống hoàn toàn là cảm giác và vận động dưới mức tổn thương bị mất, rất hiếm để phục hồi thần kinh.
- Tổn thương tủy sống không hoàn toàn khi vài cảm giác và vận động dưới mức tổn thương vẫn còn, vận động và cảm giác có thể phục hồi sau một vài tháng hoặc có thể một bên giảm cảm giác, một bên tăng vận động.
- Một vài tổn thương đặc biệt của tủy sống:

Hội chứng liệt tủy trung tâm (central cord syndrome):
- Thường gây ra bởi cơ chế cúi quá mức, thấy ở người già sau té.
- Mất chức năng hai tay.
- Hai chân không tổn thương.
- Chức năng ruột già và bọng đái bình thường.
- Phục hồi chức năng vận động 75%.

Hội chứng liệt tủy trung tâm 

Hội chứng liệt tủy trước (anterior cord syndrome)- Thường với cơ chế cúi.
- Mất cảm giác đau và nóng lạnh dưới tổn thương.
- Phục hồi chức năng vận động 10%

Hội chứng liệt tủy trước (anterior cord syndrome)

Hội chứng liệt tủy bên (Brown-Sequard syndrome):
- Thường thấy sau tổn thương xâm nhập tủy sống: đạn bắn, dao đâm.
- Bị cắt ngang nửa tủy sống trước sau một bên.
- Mất cảm giác đau và nóng lạnh bên kia.
- Phục hồi chức năng vận động >90%

Hội chứng liệt tủy bên (Brown-Sequard syndrome)

Hội chứng liệt tủy sau (posterior cord syndrome)
Theoretical, light touch/ proprioception loss only

Hội chứng liệt tủy sau (posterior cord syndrome)

Những nguyên nhân hàng đầu gây liệt tủy sống:

- Tai nạn xe gắn máy.
- Té cao.
- Thể thao.
- Lặn.
- Trượt tuyết.
- Xe đạp.
- Vết thương xuyên thấu: đạn, dao.

4.4 Chẩn đoán liệt cứng, liệt mềm
- Nếu tổn thương hoàn toàn ở vị trí tủy sống trên L2 thì thường là liệt cứng: biểu hiện tăng trương lực cơ, phản xạ gân xương tăng, có rung giật bàn chân, có thể có phản xạ Babinski.
- Nếu tổn thương hoàn toàn ở vị trí tủy sống dưới L2 thường là liệt mềm (không có sự co cứng).

4.5 Xác định mức tổn thương tủy sống

4.6 Ý nghĩa chức năng của mức tủy sống bị tổn thương

- Nếu tổn thương từ C4 trở lên: Rất khó khăn cho vận động, mọi hoạt động rất khó khăn.
- Nếu tổn thương ở C5: có thể tự đi vệ sinh, ăn uống bằng việc sử dụng các dụng cụ trợ giúp.
- Nếu tổn thương ở C6: bệnh nhân hoạt động độc lập phần trên thân thể, trợ giúp phần dưới thân thể.
- Nếu tổn thương ở N10 trở xuống: có thể đi lại bằng nạng, nẹp.

4.7 Các biến chứng cần đề phòng

- Loét do tì đè.
- Nhiễm trùng tiết niệu, sỏi tiết niệu, nhiễm trùng hô hấp.
- Sự co cứng, hai chân duỗi chéo, co rút.
- Mất cảm giác, bỏng vùng mất cảm giác.
- Rối loạn phản xạ giao cảm: Đột nhiên tăng huyết áp, đau đầu dữ dội, toát mồ hôi…
- Mất khả năng điều chỉnh nhiệt độ.
- Cong hoặc vẹo cột sống.
- Loét do sử dụng nẹp lâu ngày.

5. CÁCH PHÒNG GIẢM CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG TRONG TRƯỜNG HỢP BỊ TAI NẠN

- Tránh uốn cổ và lưng bệnh nhân.

- Để bệnh nhân nằm thẳng trên cáng hoặc ván cứng.

- Buộc nhẹ nhàng bệnh nhân vào cáng, cố định đầu.

- Đưa bệnh nhân đến bệnh viện, tốt nhất bệnh viện chuyên khoa, tránh dằn xóc.

6. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Phục hồi chức năng cho bệnh nhân tổn thương tuỷ sống là dùng các biện pháp y học, xã hội học, giáo dục học, kinh học nhằm đảm bảo cho họ tái hoà nhập cộng đồng , có cơ hội bình đẳng tham gia các hoạt động trong gia đình , xã hội và có cuộc sống bình thường so với hoàn cảnh của họ. Có thể chia ra nhiều giai đoạn . sự phân chia các giai đoạn mang tính tương đối.

Giai đoạn đầu: Từ khi bi tổn thương do tai nạn bệnh lý được điều trị tại các cơ sở y tế . Giai đoạn này thường là cấp cứu và cứu sống bệnh nhân và chăm sóc là chính. Song trong giai đoạn này cần điều trị phục hồi chức năng sớm nhằm duy trì các tầm độ vận động của cơ xương khớp và chống teo cơ.

Giai đoạn tiếp theo: Bệnh nhân bắt đầu học cách chăm sóc, độc lập sinh hoạt tại giường, di chuyển bằng xe lăn và học cách di chuyển theo mức tổn thương của mình.

Giai đoạn cuối cùng: Bệnh nhân tiến triển tốt thích nghi với hoàn cảnh tổn thương hoà nhập với cộng đồng và tạo công ăn việc làm .

6.1 Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

Nguyên nhân:
-Do chấn thương sinh hoạt, tai nạn giao thông, tai nạn lao động.

Triệu chứng: Liệt không hoàn toàn của tay bị tổn thương.

Điều trị:
-Nhưng bài tập thụ động chủ động phục hồi chức năng bàn tay, cẳng tay, cánh tay.

6.2 Liệt bàn tay, cẳng tay.

Nguyên nhân;
-Do tai nạn lao động, tai nạn giao thông làm đứt hoặc đụng dập thần kinh Trụ thần kinh quay và thần kinh giữa thấp.
- Chấn thương do vật nhọn cắt như dao, mảnh gương...
-Chấn thương va đập trong sinh hoạt, đánh nhau..

Triệu chứng: Liệt không hoàn toàn các ngón tay, một số cơ vùng cẳng tay thường đi kèm các vết thương.

Điều trị:
-Phẫu thuật thám sát thần kinh tổn thương có thể nối thần kinh nếu bị đứt hoặc giải phóng thần kinh nếu có chèn ép.
-Kích thích cơ bằng điện xung.
-Tập mạnh cơ bị liệt thụ động và chủ động
-Hổ trợ bằng máng đở cổ tay.

6.3 Liệt rủ bàn chân.

Nguyên nhân:
-Chấn thương đứt hoặc đụng dập thàn kinh hông khôe ngoài đoạn qua đầu trên xương mác gặp đa số và những vị trí khác.
-Đứt do dao, kính...
-Đạp nát trong chấn thương do tai nạn lao động

Triệu chứng:
Liệt các cơ do thần kinh chi phối gồm cơ chày trước, cơ duỗi các ngón chân, cơ duỗi ngón cái làm cho bàn chân rũ hoàn toàn nên khi đi lại rất khó khăn.

Điều trị:
-Phẫu thuật thám sát hoặc nối thần kinh và gỉai phóng chèn ép.
-Kích cơ bị liệt bằng điện xung
-Tập các bài tập thụ động chủ động làm mạnh cơ .
-Tập các bài tập bằng xe đạp, bàn tập
-Làm máng nhựa AFO để nâng đỡ bàn chân.

6.4 Thoát vị tủy sống

Nguyên nhân : do bẩm sinh

Triệu chứng : sau sinh bệnh nhi có dấu hiệu liệt không hoàn toàn hai chi dưới hoặc một chi dưới kèm rối loạn đại tiểu tiện.
Khám nhận thấy khối u vùng cùng cụt mềm nhỏ hoặc to, có trường hợp loét...

Điều trị:
-Phẫu thuật khâu lại màng thoát vị giai đoạn sớm.
-Phục hồi chức năng cho chi tỏn thương bằng nhiều phương pháp như: Tập vận động chủ động thụ động, kích thích cơ bằng điện xung,
-Dùng dụng cụ chỉnh hình như: AFO, KAFO tuỳ theo từng trường hợp của bệnh nhân mà có chir định phù hợp.

CÁC CHĂM SÓC KHÁC:

Tiêu hóa:
- Rủi ro trào ngược thức ăn và hít vào phổi do dãn cơ vòng đầu dưới thực quản.
- Phản xạ neuron vận động trên (upper motor neuron bowel) (ngực 12/thắt lưng 1 hay trên nón tủy).
- Neuron vận động dưới ruột già nhão ( tổn thương ngang hay dưới nón tủy và chùm đuôi ngựa).
- Sốc tủy gây ra mất nhu động ruột và liệt ruột cơ năng.
=> Không cho bệnh nhân ăn gì, đặt thông mũi dạ dầy.

- Mất nhu động ruột già bình thường (sốc tủy ruột già nhão sẽ cần lấy phân bằng tay).
 Cho bệnh nhân ăn đủ calo, đủ đạm, đường mỡ, vitamin, muối khoáng…, cung cấp đủ nước 2 lít/ngày.

Thận:
- Bệnh nhân tổn thương tủy sống có thể gây ra bọng đái liệt nhão, thường có bọng đái thần kinh kiểu liệt mềm (phải thông tiểu). Thiểu niệu thường thấy lúc đầu (giám sát lượng nước tiểu hàng giờ).
- Bí tiểu nhanh chóng xảy ra.
- Đặt thông tiểu, giám sát lượng nước tiểu và ghi nhận lại mỗi giờ.
- Ghi biểu đồ cân bằng nước điện giải.
 Đặt thông tiểu ngắt quảng cứ 6 giờ/lần, theo dõi viêm đường niệu, tránh bị ống thông tiểu đè ép gây thiếu máu cục bộ. Cấy nước tiểu để phát hiện nhiễm trùng tiểu, uống nhiều nước hoa quả có nhiều vitamin C vì vi khuẩn sẽ khó phát triển trong môi trường acid.

Tổn thương phổi (Respiratory Compromise):
- Tổn thương trên C3 gây liệt cơ hoành khiến bệnh nhân không tự thở được mà lệ thuộc vào máy giúp thở vĩnh viễn.
- Tổn thương C3-C6 tuy còn thở với cơ hoành nhưng bị ảnh hưởng nhiều vì số cơ gian sườn và số cơ thành bụng bị liệt tương ứng.
 Ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng phổi, tăng cường các cơ hô hấp, tăng cường lưu thông trao đổi khí, tuần hoàn bạch huyết, dẫn lưu tư thế, vỗ rung để giải thoát đàm tránh xẹp phổi, trợ giúp ho, tập thở đối với bệnh nhân liệt cơ hô hấp khi tổn thương tủy sống cổ và vùng ngực cao (hình 10).

Hình 10: Tập thở trong tổn thương tủy sống.

Thuyên tắc tĩnh mạch sâu: biểu hiện đùi và cẳng chân sưng đỏ do cục máu thuyên tắc trong hệ tĩnh mạch sâu ở bẹn (tĩnh mạch chậu đùi) ngăn chặn máu từ chân về tim.
 Cần cho thuốc chống đông (có thể theo dõi các xét nghiệm đông máu).

HƯỚNG DẪN CHO BỆNH NHÂN:

- Huấn luyện cho bệnh nhân độc lập sinh hoạt tại giường, tự chăm sóc thân thể.

- Độc lập với xe lăn, di chuyể bằng xe lăn.

- Huấn luyện cho bệnh nhân tự di chuyển bằng nạng, nẹp.

- Lau khô, chăm sóc da tránh loét.

- Dạy cho bệnh nhân tự chăm sóc da, đường tiết niệu.

- Tập sức mạnh cho cơ nhất là các cơ xung quanh vai, cánh tay và cơ thành bụng.

- Tập chủ động đối với nhóm cơ không liệt:

• Đối với chi trên: tập hạ, khép cơ cánh tay (cơ lưng rộng, cơ tròn lớn, cơ ngực lớn và cơ rang cưa lớn), tập co duỗi cánh tay (cơ tam đầu cánh tay), tập các cơ bàn tay, cẳng tay (các cơ gập ngón, đối ngón).
• Đối với thân mình: cơ lưng rộng, cơ vuông thắt lưng, cơ bụng.
• Đối với chi dưới: trong trường hợp liệt 1 phần hay tổn thương tủy thấp, tập các cơ gấp đùi, cơ tứ đầu dùi.

- Tập lăn từ vị trí nằm ngữa sang nằm sấp, nằm nghiêng.

- Tập ngồi, tập thăng bằng: ném bóng, bắt bóng.

- Tập bò: tư thế ngồi trên gót, bò 4 điểm.

- Tập xe lăn.

- Tập mặc quần áo.

- Tập mang nẹp.

- Tập lên, xuống giường.

- Tập giữ thăng bằng trong 2 thanh song song.

- Tập đi với nạng.

- Tập đu, tập lết.

- Hoạt động trị liệu.

- Hoạt động thể thao giúp cho người bệnh thay đổi tâm lý, giải trí, các cơ phát triển, các cử động khéo léo, linh hoạt, các môn thể thao: bóng rổ, bóng chuyền, bóng bàn, tenis...

- Tái hòa nhập cộng đồng:

• Tạo cho bệnh nhân môi trường thích nghi.
• Bệnh nhân được tạo điều kiện dễ dàng như làm đường bằng phẳng không có vật cản, có cầu to an toàn bắt qua mương, rãnh, tòa nhà cao tầng phải có giá đỡ ở cầu thang, có thanh song song quanh nhà.
• Chiều cao giường phải thích hợp, chiều cao xe lăn bằng chiều cao của giường.
• Nhà bếp, nhà vệ sinh phải bố trí thích hợp để người bệnh có thể sử dụng.
• Tủ đứng, tủ quần áo, tủ thức ăn vừa tầm để bệnh nhân lấy dễ dàng.
• Đối với bệnh nhân liệt tứ chi có thể làm một số dụng cụ trợ giúp ăn uống, viết.
• Tìm một số công việc thích hợp để cho họ có niềm vui, cảm thấy có ích cho xã hội.

7. KẾT LUẬN:
- Phục hồi bệnh nhân tổn thương tủy sống là một quá trình lâu dài, đòi hỏi nhân viên y tế, thân nhân, và bản thân người bệnh có ý chí quyết tâm cao mới thành công và nhất định thành công.

- Đề phòng chấn thương tủy sống: an toàn lao động, an toàn giao thông vận tải.

- Hiện nay phục hồi bệnh nhân tổn thương tủy sống có nhiều tiến bộ, nhưng vẫn còn rất nhiều khó khăn. Đây là công việc lâu dài nên chăm sóc và phục hồi bệnh chủ yếu ở gia đình và cộng đồng.