Thoát vị đĩa đệm thắt lưng
I. ĐAỊ CƯƠNG:
a. Định nghĩa: Thoát vị đĩa đệm thắt lưng là một bệnh lý đĩa đệm do nhân nhầy thoát ra khỏi vành thớ chèn ép vào rễ thần kinh thắt lưng dẫn đến hậu quả là đau thắt lưng và lan xuống chân.
b. Dịch tể học:
Đây là một bệnh lý thường gặp ở người trẻ, tuổi lao động.
I
II. SINH LÝ BỆNH:
Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm :
1. Lực gập và xoay làm các sợi collagen bị căng quá mức dẫn đến đứt các sợi collagen trong các phiến sụn sợi nằm kế nhau của vành thớ. Hiện tượng này gọi là rách theo chu vi của vành thớ, nếu rách nhiều thì tạo ra chổ yếu của vành thớ và nhân nhầy tấn công vào điểm yếu ấy tạo ra đường dò. Các nhân nhầy nằm ở trung tâm xuyên thủng qua các phiến sụn sợi của vành thớ gọi là hiện tượng rách ly tâm. Chính sự rách ly tâm phát triển trên nền rách theo chu vi tạo ra thoát vị đĩa đệm.
2. Lực nén lớn làm gãy tấm tận gây dò nhân nhầy vào thân đốt sống gây ra phản ứng miễn dịch phân hủy proteoglycan dẫn đến phá hủy trong đĩa đệm. Sự phá hủy trong đĩa đệm làm xói mòn theo chu vi của vành thớ tạo ra những đường dò ly tâm gây thoát vị đĩa đệm
3. Thoát vị đĩa đệm hay xẩy ra ở phía sau bên của vành thớ vì đây là vùng yếu nhất của vành thớ và là nơi dây chằng dọc sau rất mỏng.
4. Ở người lớn tuổi, điã đệm bị thoái hóa nên khả năng hấp thụ và phân tán lực giảm nhiều nên giảm gây ra sự rách theo chu vi và ly tâm nên ít thoát vị đĩa đệm.
Cơ chế đau trong bệnh lý thoát vị điã đệm:
1. Sự phá hủy trong đĩa đệm làm thoái hóa nhân nhầy đạt tới lớp ngoài của vành thớ kích thích các thụ thể ở đây gây đau.
2. Sự phá hủy trong đĩa đệm là đứt các sợi collagen trong nhân nhầy dẫn đến giảm số lượng sợi collagen. Khi có lực tải lên đĩa đệm làm gia tăng sức căng phía ngoài vành thớ gây ra đau.
3. Khi khối thoái vị chèn ép rễ gây ra đau và tê ở vùng do rễ thần kinh chi phối .
4. Khi khối thoát vị tiếp xúc với rễ thần kinh gây ra hiện tượng viêm trên rễ thần kinh này đưa đến đau và rối loạn cảm giác da do thần kinh chi phối.
IV. CHẨN ĐOÁN:
Dựa vào: Bệnh sử, lâm sàng và hình ảnh học.
A.Bệnh sử:
- Đặc điểm đau:
o Đau thắt lưng nhiều năm
o Đau thắt lưng nhiều hơn đau chân
o Đau thắt lưng ít hơn đau chân
o Chỉ đau chân
- Yếu tố làm nặng thêm triệu chứng: ho, hắt hơi, bưng nặng, đi lại
- Yếu tố làm nhẹ triệu chứng: nằm nghỉ, thuốc.
B. Lâm sàng:
1. Triệu chứng tại cột sống:
-Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nghiêng sang cùng bên hoặc đối bên.
- Dựa vào tư thế chống đau ta có thể xác định thoát vị ở vai hay nách rễ thần kinh nhờ vào tư thế chống đau của bệnh nhân.
-
Rễ thắt lưng 4: Đau tê ở thắt lưng lan xuống mông mặt ngoài đùi, lan xuống mặt trong cẳng chân và bờ trong bàn chân.
Triệu chứng lm sng của thốt vị đĩa đệm vng thắt lưng.
- Rễ thắt lưng 5: Đau tê ở thắt lưng lan xuống mông, mặt ngoài đùi , mặt ngoài cẳng chân và mặt mu bàn chân( nhiếu nhất ở ngón 1)
- Rễ thiêng 1: Đau tê ở thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân.
Vận động :
-
Cơ tứ đầu đùi ( Thắt lưng 4)
- Cơ duỗi bàn chân và ngón cái: yếu cơ cẳng chân trước, cơ duỗi các ngón chân, bệnh nhân không đứng bằng gót được, bàn chân rớt ( Thắt lưng 5 : L5)
- Cơ gập bàn chân và ngón cái: yếu các cơ mặt sau cẳng chân, không đứng bằng ngón ( Thiêng 1: S1)
Phản xạ gân xương giảm:
- Gối (rễ thắt lưng 4)
- Gót (rễ thiêng 1)
3. Các nghiệm pháp làm căng thần kinh tọa:
Nghiệm pháp lasègue: bệnh nhân nằm ngữa gối thẳng và giơ chân khỏi mặt giường đến một góc nào đó bệnh nhân đau thắt lưng lan xuống chân. Lasèque dương tính ở góc đó ( dương tính từ 35-> 70 độ). Nghiệm pháp lasègue có ý nghĩa đối với rễ thắt lưng 5 và thiêng 1, ít có ý nghĩa với các rễ thắt lưng cao.
Nghiệm pháp gập bàn chân: là nghiệm pháp luôn đi sau nghiệm pháp lasèque khi làm nghiệm pháp lasèque xác định dược góc đau hạ chân bệnh nhân 5 -> 10 độ để làm giảm đau thắt lưng và chân, sau đó gập bàn chân, nghiệm pháp dương tính khi xuất hiện đau thắt long lan xuống chân tương tự khi làm nghiệm pháp lasègue. Nghiệm pháp này dùng để loại trừ đau thắt lưng và chân do nhóm cơ chân ngỗng (Hamstrings) gây ra.
Nghiệm pháp Lasègue đối bên: Giơ chân không đau bệnh nhân đau thắt lưng và lan xuống chân bên đối diện. Ý nghĩa của nghiệm pháp này là: có khối thoát vị lớn chèn bên trong rễ thần kinh hay nách rễ thần kinh.
Dấu Rask: Cho bệnh nhân
cúi người xuống, chân bên đau sẽ bị co gối -> dấu Rask dương tính.
Nghiệm pháp Lasègue ngược: bệnh nhân nằm sấp duỗi háng, khi đau thắt lưng lan xuống mặt trước đùi -> nghiệm pháp dương tính. Nghiệm pháp này có ý nghĩa với rễ thắt lưng 4 và các rễ thắt lưng cao.
4. Khám khớp háng và gối: để loại trừ bệnh lý của các khớp này.
C. Hình ảnh học:
1 X quang cột sống thắt lưng:
Tam chứng Barr:
Vẹo cột sống sang bên.
Mất độ cong sinh ly.
Đĩa đệm há ra sau.
Thường ít có giá trị trong chẩn đoán.
2. Chụp bao màng cứng cản quang:
Bao màng cứng bị chèn ép một phần hay bị tắt hoàn toàn.
Rễ thần kinh bị cắt cụt
Phương pháp này hiện nay ít được sử dụng, đang được thay thế bằng MRI.
3. X quang cắt lớp điện toán có và không có cản quang: cho thấy vị trí khối thoát vị và rễ thần kinh bị chèn ép.
4. Đĩa sống cản quang cho thấy được khối thoát vị và phát hiện sớm sự hư hoại bên trong đĩa.
5. MRI: cho chấn đoán chính xác khối thoát vị, rễ thần kinh bị chèn ép, dây chằng dọc sau còn nguyên hay rách.
V. PHÂN LOẠI :
Theo loại thoát vị:
· Lồi đĩa đệm.
· Thoát vị dưới dây chằng dọc sau.
· Thoát vị xuyên dây chằng dọc sau.
· Thoát vị có mảnh rời nằm lọt trong ống sống.
Theo vị trí:
· Thoát vị trung tâm.
· Thoát vị cạnh trung tm.
· Thoát vị bên.
· Thoát vị lỗ liên hợp.
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Phình bóc tách động mạch chủ bụng
2. Viêm thần kinh khoeo do tiểu đường
3. Chèn ép thần kinh bì đùi ngoài
4. Hẹp ống sống thắt lưng
5. Viêm bao hoạt dịch mấu chuyển lớn
VII. ĐIỀU TRỊ:
1. Bảo tồn:
Nguyên tắc điều trị:
Bảo tồn:
Đa số bệnh nhân bị TVĐĐ đều được điều trị bảo tồn trước từ 4 – 6 tuần: thành công 80 – 90%.
Nằm nghỉ ngơi, hạn chế đi lại, tránh gắng sức. Kết hợp tập cơ lưng – cơ bụng – đạp xe, tránh chèn ép cơ học và cung cấp máu nuôi.
Dùng thuốc giảm đau, kháng viêm, NSAID: Apirin, Idarac, Diantalvic, Nidal, Tilcotil, Vioxx, Celebrex,….
Dùng thuốc giãn cơ: Decomtractyl, Mydocalm, Surdalud, Myolastan,...
Liệu pháp tiêm: Tiêm corticoid trên màng cứng, tiêm corticoid trong màng cứng.
Giảm đau tại chỗ: chườm nóng, xoa bóp, dùng điện (tia hồng ngoại, siêu âm sóng ngắn).
Kéo cột sống: kéo dãn cột sống bằng dụng cụ kéo ở giai đoạn tạm ổ định. Nếu kéo đau tăng lên thì ngưng kéo.
Thể dục liệu pháp: tập bài tập cột sống, tập cơ lưng – cơ bụng, đu xà đơn, bơi lội v.v…
Nằm nghỉ.
Thuốc: kháng viêm,giảm đau và dãn cơ .
Kéo lưng
Liệu pháp tiêm:
Tiêm corticoid trên màng cứng
Tiêm corticoid trong màng cứng
Tập vật lý trị liệu : hướng dẫn bệnh nhân tư thế đúng và các bài tập cơ lưng, cơ bụng
Nẹp lưng
Phát đồ điều trị:
a.Đau cấp tính (trong 5 tuần đầu tiên)
Đau nhiều: nằm nghỉ từ 4->7 ngày
Thuốc kháng viêm, giảm đau, dãn cơ
Tiêm corticoid trên màng cứng khi cho thuốc uống liều cao không hiệu quả.
Tập vật lý trị liệu: sau 3 tuần nếu giảm đau nhiều cho tập cơ lưng, cơ bụng.
Đeo nẹp lưng từ 2-> 4 tuần.
Đau vừa:
Nằm nghỉ không can thiết, giới hạn hoạt động và không làm việc.
Thuốc đóng vai trò quan trọng: kháng viêm, giảm đau va dãn cơ nếu cần.
Tập cơ lưng, cơ bụng sau 2 tuần.
Nếu sau 3-> 4 tuần đau không giảm nhiều -> đeo nẹp + tiêm corticoid trên màng cứng.
b. Đau bán cấp (từ 5-> 12 tuần):
Thuốc trong thời gian ngắn (1->2 tuần) : kháng viêm, giảm đau.
Tập cơ lưng, cơ bụng
Tiêm corticoid trên màng cứng nếu đau rễ nhiều
Nẹp có thể dùng nếu đau thắt lưng nhiều.
c. Đau mãn tính (trên 12 tuần)
Nằm nghỉ và dùng thuốc kháng viêm giảm đau không quan trọng, có thể sử dụg thuốc chống trầm cảm, tập cơ lưng, cơ bụng.
2.Phương pháp can thiệp không phẫu thuật:
· Chích Chymopapain (do Lyman Smith phát minh năm 1963): tiêm men ly giải nhân nhầy vào đĩa đệm thoát vị, tỉ lệ thành công 77%, nhưng cho nhiều tai biến ( sốc phản vệ, tổn thương rễ, viêm tủy cắt ngang…), hiện nay phương pháp này ít được sử dụng.
·
Cắt hút đĩa qua da (do Onik phát minh trong thập niên 80), tỉ lệ thành công 77%, phương pháp này gây các biến chứng: tổn thương rễ, rách màng cứng và đặc biệt là nhiễm trùng, hiện nay phương pháp này cũng ít được sử dụng.
·
Cắt đĩa bằng tay qua da ( được Hijkata giới thiệu năm1975), phương pháp này là tiền thân của các phương pháp cắt đĩa sống nội soi lối sau sau này. Tỉ lệ thành công 70->80%. Biến chứng của phương pháp này là: tụ máu cơ psoas, thủng mạch máu lớn, tổn thương rễ…
· Cắt đĩa bằng Laser Choy là người đầu tiên dùng phương pháp này năm 1986) Tỉ lệ thành công: 78%. Biến chứng: viêm thân sống đĩa đệm, tổn thương rễ thần kinh.
3.Phương pháp can thiệp bằng phẫu thuật:
Mục đích: giải ép rễ thần kinh
.Chỉ định phẫu thuật:
Chống chỉ định trong phẫu thuật:
a.Mổ hở theo qui ước (mini – COD): là phương pháp phẫu thuật ít xâm nhập lối sau. Kỹ thuật: đường mổ dài 3cm, mở cửa sổ trên bảng sống một bên, cắt dây chằng vàng, bọc lộ rễ thần kinh, bộc lộ khối thoát vị, lấy nhân thoát vị, giải phóng rễ hoàn toàn. Tỉ lệ thành công: 88% (theo David – 1994)
Cc bước phẫu thuật: Gồm 4 thì
1. Thì rạch da
2. Thì mở xương
3. Thì lấy nhân đệm
4. Thì đóng vết mổ
b. Mổ qua kính hiển vi , phương pháp giống như mini COD nhưng thực hiện phẫu thuật dưới kính hiển vi. Tỉ lệ thành công cũng giống như tỉ lệ thành công của mini COD.
c. Mổ qua nội soi:
Cắt đĩa sống bằng nội soi qua lối sau:
MED: cắt đĩa sống vi phẫu bằng nội soi
TMD: Cắt đĩa sống vi phẫu qua ống banh nội soi
Tỉ lệ thành công cao.
DESTANDAU: cắt đĩa sống bằng nội soi.
Cắt đĩa sống bằng nội soi qua lối trước (AMD), tỉ lệ thành công cao, nhưng phải hàn xương liên thân đốt, phẫu thuật phức tạp, nên ít phổ biến.
VIII. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT:
1. Viêm thân sống đĩa đệm.
2.
Rách màng cứng.
3. Tổn thương re.
4. Tổn thương chùm đuôi ngựa
5. Chấn thương các cấu trúc trong bụng:
- Động mạch chủ bụng.
- Niệu quản.
- Ruột.
6. Biến chứng khác:
- Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.
- Tổn thương da.
- Tổn thương mắt.
- Chấn thương cổ
- Bỏ quên gòn và gạc cầm máu.
X. KẾT LUẬN:
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng là môt bệnh lý thường gặp ở người trẻ, tuổi lao động có thể phòng được nếu được hướng dẫn tư thế làm việc đúng, giành đủ thời gian nghỉ ngơi cho cột sống và các bài tập cơ lưng, cơ bụng đúng.
Bệnh lý này có thể được điều trị khỏi hoàn toàn bằng nội khoa hoặc ngoại khoa.
1. Phòng ngừa:
Giáo dục ý thức giữ gìn các tư thế đúng trong khi học tập, sinh hoạt, làm việc hằng ngày của mỗi cá nhân rất quan trọng. Không nên làm quá sức mình hay làm việc trong tư thế không tốt trong thời gian dài. Các biện pháp vệ sinh lao động phù hợp với từng nghề nghiệp – chuyên môn.
Để phòng ngừa bệnh tốt cần thực hiện các vấn đề sau:
§ Giữ cột sống thẳng trong lúc làm việc.
§ Tránh vận động thắt lưng quá mức. Đặc biệt là động tác cúi nâng vật nặng.
§ Tránh chấn thương cột sống thắt lưng.
§ Năng tập luyện thể dục thể thao.
Một số hình ảnh các tư thế đúng nên làm và tư thế sai nên tránh.
a. Định nghĩa: Thoát vị đĩa đệm thắt lưng là một bệnh lý đĩa đệm do nhân nhầy thoát ra khỏi vành thớ chèn ép vào rễ thần kinh thắt lưng dẫn đến hậu quả là đau thắt lưng và lan xuống chân.
b. Dịch tể học:
Đây là một bệnh lý thường gặp ở người trẻ, tuổi lao động.
II. GIẢI PHẪU HỌC:
1. Cấu tạo ống sống thắt lưng:
1. Cấu tạo ống sống thắt lưng:
 |
Cấu trc cc dây chằng cột sống thắt lưng |
Ống sống thắt lưng thường có hình ovan, đươc giới hạn bởi:
· Phía trước: dây chằng dọc sau phủ lên bờ sau thân sống và đĩa đệm. Đặc điểm của dây chằng dọc sau là hẹp ở bờ sau thân đốt sống và khi đến đĩa đệm thì xòe ra ôm hết phần sau đĩa. Dây chằng dọc sau có thần kinh chi phối thuộc thần kinh quặt ngược màng não và nhánh thông xám.
· Phía sau: có bảng sống và dây chằng vàng.
· Hai bên: chân cung và lỗ liên hợp.
Ngoài ra ống sống còn có dạng: hình tròn, hình tam giác,…
· Phía sau: có bảng sống và dây chằng vàng.
· Hai bên: chân cung và lỗ liên hợp.
Ngoài ra ống sống còn có dạng: hình tròn, hình tam giác,…
2. Cấu tạo đĩa đệm:
a. Đĩa đệm: giống như sụn ở những nơi khác trong cơ thể, được cấu tạo gồm nước, tế bào, proteoglycan hợp nhất và collagen I, II. Đĩa đệm gồm: vành thớ bao xung quanh, nhân nhầy nằm giữa, tấm tận trên và dưới.
a. Đĩa đệm: giống như sụn ở những nơi khác trong cơ thể, được cấu tạo gồm nước, tế bào, proteoglycan hợp nhất và collagen I, II. Đĩa đệm gồm: vành thớ bao xung quanh, nhân nhầy nằm giữa, tấm tận trên và dưới.
 |
| Cấu tạo của đĩa đệm |
a. Vành thớ: được tạo bởi nhiều phiến sụn sợi và lồi ra trước. Phía trước vành thớ dầy là vùng mạnh nhất, phía sau ngoài vành thớ là vùng yếu nhất. Ở phía sau lớp ngoài cùng của vành thớ có thần kinh chi phối thuộc thần kinh nhánh quặt ngược màng não.
Chức năng: hấp thu áp lực từ nhân nhầy
b. Nhân nhầy: nằm ở trung tâm của đĩa đệm, giống như thạch đông
Chức năng hấp thu phần lớn dịch vào đĩa đệm để thực hiện việc trao đổi chất và hấp thụ áp lực tác động lên đĩa đệm.
c. Tấm tận trên và dưới cấu tạo bởi sụn trong tiếp xúc với thân đốt sống và sụn sợi tiếp xúc với đĩa đệm.
Chức năng: giúp đốt sống không bị xẹp dưới lực nén và giúp nhân nhầy nằm đúng vị trí trong đĩa đệm.
3.Dây thần kinh tọa
Gồm các rễ thần kinh thắt lưng 4, thắt lưng 5, thiêng 1, thiêng 2 và thiêng 3.
Chức năng: hấp thu áp lực từ nhân nhầy
b. Nhân nhầy: nằm ở trung tâm của đĩa đệm, giống như thạch đông
Chức năng hấp thu phần lớn dịch vào đĩa đệm để thực hiện việc trao đổi chất và hấp thụ áp lực tác động lên đĩa đệm.
c. Tấm tận trên và dưới cấu tạo bởi sụn trong tiếp xúc với thân đốt sống và sụn sợi tiếp xúc với đĩa đệm.
Chức năng: giúp đốt sống không bị xẹp dưới lực nén và giúp nhân nhầy nằm đúng vị trí trong đĩa đệm.
3.Dây thần kinh tọa
Gồm các rễ thần kinh thắt lưng 4, thắt lưng 5, thiêng 1, thiêng 2 và thiêng 3.
I
II. SINH LÝ BỆNH: Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm :
1. Lực gập và xoay làm các sợi collagen bị căng quá mức dẫn đến đứt các sợi collagen trong các phiến sụn sợi nằm kế nhau của vành thớ. Hiện tượng này gọi là rách theo chu vi của vành thớ, nếu rách nhiều thì tạo ra chổ yếu của vành thớ và nhân nhầy tấn công vào điểm yếu ấy tạo ra đường dò. Các nhân nhầy nằm ở trung tâm xuyên thủng qua các phiến sụn sợi của vành thớ gọi là hiện tượng rách ly tâm. Chính sự rách ly tâm phát triển trên nền rách theo chu vi tạo ra thoát vị đĩa đệm.
2. Lực nén lớn làm gãy tấm tận gây dò nhân nhầy vào thân đốt sống gây ra phản ứng miễn dịch phân hủy proteoglycan dẫn đến phá hủy trong đĩa đệm. Sự phá hủy trong đĩa đệm làm xói mòn theo chu vi của vành thớ tạo ra những đường dò ly tâm gây thoát vị đĩa đệm
3. Thoát vị đĩa đệm hay xẩy ra ở phía sau bên của vành thớ vì đây là vùng yếu nhất của vành thớ và là nơi dây chằng dọc sau rất mỏng.
4. Ở người lớn tuổi, điã đệm bị thoái hóa nên khả năng hấp thụ và phân tán lực giảm nhiều nên giảm gây ra sự rách theo chu vi và ly tâm nên ít thoát vị đĩa đệm.
Cơ chế đau trong bệnh lý thoát vị điã đệm:
1. Sự phá hủy trong đĩa đệm làm thoái hóa nhân nhầy đạt tới lớp ngoài của vành thớ kích thích các thụ thể ở đây gây đau.
2. Sự phá hủy trong đĩa đệm là đứt các sợi collagen trong nhân nhầy dẫn đến giảm số lượng sợi collagen. Khi có lực tải lên đĩa đệm làm gia tăng sức căng phía ngoài vành thớ gây ra đau.
3. Khi khối thoái vị chèn ép rễ gây ra đau và tê ở vùng do rễ thần kinh chi phối .
4. Khi khối thoát vị tiếp xúc với rễ thần kinh gây ra hiện tượng viêm trên rễ thần kinh này đưa đến đau và rối loạn cảm giác da do thần kinh chi phối.
IV. CHẨN ĐOÁN:
Dựa vào: Bệnh sử, lâm sàng và hình ảnh học.
A.Bệnh sử:
- Đặc điểm đau:
o Đau thắt lưng nhiều năm
o Đau thắt lưng nhiều hơn đau chân
o Đau thắt lưng ít hơn đau chân
o Chỉ đau chân
- Yếu tố làm nặng thêm triệu chứng: ho, hắt hơi, bưng nặng, đi lại
- Yếu tố làm nhẹ triệu chứng: nằm nghỉ, thuốc.
B. Lâm sàng:
1. Triệu chứng tại cột sống:
-Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nghiêng sang cùng bên hoặc đối bên.
- Dựa vào tư thế chống đau ta có thể xác định thoát vị ở vai hay nách rễ thần kinh nhờ vào tư thế chống đau của bệnh nhân.
- Co cứng cơ cạnh cột sống
- Vận động cột sống thắt lưng bị giới hạn
- Teo cơ
2. Khám thần kinh:
Cảm giác:
- Vận động cột sống thắt lưng bị giới hạn
- Teo cơ
2. Khám thần kinh:
Cảm giác:
-
Rễ thắt lưng 4: Đau tê ở thắt lưng lan xuống mông mặt ngoài đùi, lan xuống mặt trong cẳng chân và bờ trong bàn chân.Triệu chứng lm sng của thốt vị đĩa đệm vng thắt lưng.
- Rễ thắt lưng 5: Đau tê ở thắt lưng lan xuống mông, mặt ngoài đùi , mặt ngoài cẳng chân và mặt mu bàn chân( nhiếu nhất ở ngón 1)
- Rễ thiêng 1: Đau tê ở thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, bờ ngoài bàn chân.
Vận động :
-
Cơ tứ đầu đùi ( Thắt lưng 4)- Cơ duỗi bàn chân và ngón cái: yếu cơ cẳng chân trước, cơ duỗi các ngón chân, bệnh nhân không đứng bằng gót được, bàn chân rớt ( Thắt lưng 5 : L5)
- Cơ gập bàn chân và ngón cái: yếu các cơ mặt sau cẳng chân, không đứng bằng ngón ( Thiêng 1: S1)Phản xạ gân xương giảm:
- Gối (rễ thắt lưng 4)
- Gót (rễ thiêng 1)
3. Các nghiệm pháp làm căng thần kinh tọa:
Nghiệm pháp lasègue: bệnh nhân nằm ngữa gối thẳng và giơ chân khỏi mặt giường đến một góc nào đó bệnh nhân đau thắt lưng lan xuống chân. Lasèque dương tính ở góc đó ( dương tính từ 35-> 70 độ). Nghiệm pháp lasègue có ý nghĩa đối với rễ thắt lưng 5 và thiêng 1, ít có ý nghĩa với các rễ thắt lưng cao. |
| Nghiệm pháp Lasegue |
Nghiệm pháp gập bàn chân: là nghiệm pháp luôn đi sau nghiệm pháp lasèque khi làm nghiệm pháp lasèque xác định dược góc đau hạ chân bệnh nhân 5 -> 10 độ để làm giảm đau thắt lưng và chân, sau đó gập bàn chân, nghiệm pháp dương tính khi xuất hiện đau thắt long lan xuống chân tương tự khi làm nghiệm pháp lasègue. Nghiệm pháp này dùng để loại trừ đau thắt lưng và chân do nhóm cơ chân ngỗng (Hamstrings) gây ra. |
| Nghiệm pháp gập bàn chân |
Dấu Rask: Cho bệnh nhân
cúi người xuống, chân bên đau sẽ bị co gối -> dấu Rask dương tính.Nghiệm pháp Lasègue ngược: bệnh nhân nằm sấp duỗi háng, khi đau thắt lưng lan xuống mặt trước đùi -> nghiệm pháp dương tính. Nghiệm pháp này có ý nghĩa với rễ thắt lưng 4 và các rễ thắt lưng cao.
 |
| Nghiệm pháp Lasegue ngược |
C. Hình ảnh học:
1 X quang cột sống thắt lưng: |
| Tam chứng Barr |
Vẹo cột sống sang bên.
Mất độ cong sinh ly.
Đĩa đệm há ra sau.
Thường ít có giá trị trong chẩn đoán.
2. Chụp bao màng cứng cản quang:
Bao màng cứng bị chèn ép một phần hay bị tắt hoàn toàn.
Rễ thần kinh bị cắt cụt
Phương pháp này hiện nay ít được sử dụng, đang được thay thế bằng MRI.
3. X quang cắt lớp điện toán có và không có cản quang: cho thấy vị trí khối thoát vị và rễ thần kinh bị chèn ép.
4. Đĩa sống cản quang cho thấy được khối thoát vị và phát hiện sớm sự hư hoại bên trong đĩa.
5. MRI: cho chấn đoán chính xác khối thoát vị, rễ thần kinh bị chèn ép, dây chằng dọc sau còn nguyên hay rách.
V. PHÂN LOẠI :
Theo loại thoát vị:
· Lồi đĩa đệm.
· Thoát vị dưới dây chằng dọc sau.
· Thoát vị xuyên dây chằng dọc sau.
· Thoát vị có mảnh rời nằm lọt trong ống sống.
 |
| Phân loại theo loại thoát vị |
Theo vị trí:· Thoát vị trung tâm.
· Thoát vị cạnh trung tm.
· Thoát vị bên.
· Thoát vị lỗ liên hợp.
 |
| Phân loại theo vị trí |
1. Phình bóc tách động mạch chủ bụng
2. Viêm thần kinh khoeo do tiểu đường
3. Chèn ép thần kinh bì đùi ngoài
4. Hẹp ống sống thắt lưng
5. Viêm bao hoạt dịch mấu chuyển lớn
VII. ĐIỀU TRỊ:
1. Bảo tồn:
Nguyên tắc điều trị:
Bảo tồn:
Đa số bệnh nhân bị TVĐĐ đều được điều trị bảo tồn trước từ 4 – 6 tuần: thành công 80 – 90%.
Nằm nghỉ ngơi, hạn chế đi lại, tránh gắng sức. Kết hợp tập cơ lưng – cơ bụng – đạp xe, tránh chèn ép cơ học và cung cấp máu nuôi.
Dùng thuốc giảm đau, kháng viêm, NSAID: Apirin, Idarac, Diantalvic, Nidal, Tilcotil, Vioxx, Celebrex,….
Dùng thuốc giãn cơ: Decomtractyl, Mydocalm, Surdalud, Myolastan,...
Liệu pháp tiêm: Tiêm corticoid trên màng cứng, tiêm corticoid trong màng cứng.
Giảm đau tại chỗ: chườm nóng, xoa bóp, dùng điện (tia hồng ngoại, siêu âm sóng ngắn).
Kéo cột sống: kéo dãn cột sống bằng dụng cụ kéo ở giai đoạn tạm ổ định. Nếu kéo đau tăng lên thì ngưng kéo.
Thể dục liệu pháp: tập bài tập cột sống, tập cơ lưng – cơ bụng, đu xà đơn, bơi lội v.v…
Nằm nghỉ.
Thuốc: kháng viêm,giảm đau và dãn cơ .
Kéo lưng
Liệu pháp tiêm:
Tiêm corticoid trên màng cứng
Tiêm corticoid trong màng cứng
Tập vật lý trị liệu : hướng dẫn bệnh nhân tư thế đúng và các bài tập cơ lưng, cơ bụng
Nẹp lưng
Phát đồ điều trị:
a.Đau cấp tính (trong 5 tuần đầu tiên) |
| Tiêm corticoid |
Thuốc kháng viêm, giảm đau, dãn cơ
Tiêm corticoid trên màng cứng khi cho thuốc uống liều cao không hiệu quả.
Tập vật lý trị liệu: sau 3 tuần nếu giảm đau nhiều cho tập cơ lưng, cơ bụng.
Đeo nẹp lưng từ 2-> 4 tuần.
Đau vừa:Nằm nghỉ không can thiết, giới hạn hoạt động và không làm việc.
Thuốc đóng vai trò quan trọng: kháng viêm, giảm đau va dãn cơ nếu cần.
Tập cơ lưng, cơ bụng sau 2 tuần.
Nếu sau 3-> 4 tuần đau không giảm nhiều -> đeo nẹp + tiêm corticoid trên màng cứng.
b. Đau bán cấp (từ 5-> 12 tuần):
Thuốc trong thời gian ngắn (1->2 tuần) : kháng viêm, giảm đau.
Tập cơ lưng, cơ bụng
Tiêm corticoid trên màng cứng nếu đau rễ nhiều
Nẹp có thể dùng nếu đau thắt lưng nhiều.
c. Đau mãn tính (trên 12 tuần)
Nằm nghỉ và dùng thuốc kháng viêm giảm đau không quan trọng, có thể sử dụg thuốc chống trầm cảm, tập cơ lưng, cơ bụng.
2.Phương pháp can thiệp không phẫu thuật:
· Chích Chymopapain (do Lyman Smith phát minh năm 1963): tiêm men ly giải nhân nhầy vào đĩa đệm thoát vị, tỉ lệ thành công 77%, nhưng cho nhiều tai biến ( sốc phản vệ, tổn thương rễ, viêm tủy cắt ngang…), hiện nay phương pháp này ít được sử dụng.
·
Cắt hút đĩa qua da (do Onik phát minh trong thập niên 80), tỉ lệ thành công 77%, phương pháp này gây các biến chứng: tổn thương rễ, rách màng cứng và đặc biệt là nhiễm trùng, hiện nay phương pháp này cũng ít được sử dụng.·
Cắt đĩa bằng tay qua da ( được Hijkata giới thiệu năm1975), phương pháp này là tiền thân của các phương pháp cắt đĩa sống nội soi lối sau sau này. Tỉ lệ thành công 70->80%. Biến chứng của phương pháp này là: tụ máu cơ psoas, thủng mạch máu lớn, tổn thương rễ… · Cắt đĩa bằng Laser Choy là người đầu tiên dùng phương pháp này năm 1986) Tỉ lệ thành công: 78%. Biến chứng: viêm thân sống đĩa đệm, tổn thương rễ thần kinh.
3.Phương pháp can thiệp bằng phẫu thuật:Mục đích: giải ép rễ thần kinh
.Chỉ định phẫu thuật:
- Điều trị bảo tồn thất bại sau 2-> 3 tháng
- Có biến chứng thần kinh như: liệt vận động, rối loạn cơ vòng, …
- Teo cơ
Chống chỉ định trong phẫu thuật:
- Bệnh nhân có rối loạn tâm thần.
- Triệu chứng đau rễ mơ hồ và không đúng với tầng bệnh.
Chỉ đau lan đến mông.
a.Mổ hở theo qui ước (mini – COD): là phương pháp phẫu thuật ít xâm nhập lối sau. Kỹ thuật: đường mổ dài 3cm, mở cửa sổ trên bảng sống một bên, cắt dây chằng vàng, bọc lộ rễ thần kinh, bộc lộ khối thoát vị, lấy nhân thoát vị, giải phóng rễ hoàn toàn. Tỉ lệ thành công: 88% (theo David – 1994)
Cc bước phẫu thuật: Gồm 4 thì
1. Thì rạch da
2. Thì mở xương
3. Thì lấy nhân đệm
4. Thì đóng vết mổ
b. Mổ qua kính hiển vi , phương pháp giống như mini COD nhưng thực hiện phẫu thuật dưới kính hiển vi. Tỉ lệ thành công cũng giống như tỉ lệ thành công của mini COD.
c. Mổ qua nội soi:
 |
| Mổ qua nội soi |
Cắt đĩa sống bằng nội soi qua lối sau:
MED: cắt đĩa sống vi phẫu bằng nội soi
TMD: Cắt đĩa sống vi phẫu qua ống banh nội soi
Tỉ lệ thành công cao.
DESTANDAU: cắt đĩa sống bằng nội soi.
Cắt đĩa sống bằng nội soi qua lối trước (AMD), tỉ lệ thành công cao, nhưng phải hàn xương liên thân đốt, phẫu thuật phức tạp, nên ít phổ biến.
VIII. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT:
1. Viêm thân sống đĩa đệm.
2.
Rách màng cứng.3. Tổn thương re.
4. Tổn thương chùm đuôi ngựa
5. Chấn thương các cấu trúc trong bụng:
- Động mạch chủ bụng.
- Niệu quản.
- Ruột.
6. Biến chứng khác:
- Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.
- Tổn thương da.
- Tổn thương mắt.
- Chấn thương cổ
- Bỏ quên gòn và gạc cầm máu.
X. KẾT LUẬN:
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng là môt bệnh lý thường gặp ở người trẻ, tuổi lao động có thể phòng được nếu được hướng dẫn tư thế làm việc đúng, giành đủ thời gian nghỉ ngơi cho cột sống và các bài tập cơ lưng, cơ bụng đúng.
Bệnh lý này có thể được điều trị khỏi hoàn toàn bằng nội khoa hoặc ngoại khoa.
1. Phòng ngừa:
Giáo dục ý thức giữ gìn các tư thế đúng trong khi học tập, sinh hoạt, làm việc hằng ngày của mỗi cá nhân rất quan trọng. Không nên làm quá sức mình hay làm việc trong tư thế không tốt trong thời gian dài. Các biện pháp vệ sinh lao động phù hợp với từng nghề nghiệp – chuyên môn.
Để phòng ngừa bệnh tốt cần thực hiện các vấn đề sau:
§ Giữ cột sống thẳng trong lúc làm việc.
§ Tránh vận động thắt lưng quá mức. Đặc biệt là động tác cúi nâng vật nặng.
§ Tránh chấn thương cột sống thắt lưng.
§ Năng tập luyện thể dục thể thao.
Một số hình ảnh các tư thế đúng nên làm và tư thế sai nên tránh.
Thoát vị đĩa đệm thắt lưng
Reviewed by Unknown
on
01:02
Rating:
Reviewed by Unknown
on
01:02
Rating:
Không có nhận xét nào: