Trượt đốt sống
I ĐẠI CƯƠNG:
Trượt đốt sống được định nghĩa là đẩy lệch ra trước hoặc ra sau của 1đốt sống so với đốt khác. Ở người lớn, hiện tượng này xảy ra ở đốt sống thắt lưng là hậu quả của khiếm khuyết cấu trúc xương, do chấn thương hoặc do thoái hóa. Do trung tâm đặt trọng lượng của cơ thể người đặt ở phía trước vùng khớp lưng cùng, trượt đốt sống xảy ra khi đốt sống thắt lưng xoay quanh vòm xương thiêng (cùng). Tuổi của bệnh nhân khi xảy ra bệnh này và trục thẳng hàng của cột sống của từng người quyết định mức độ trượt diễn tiến như thế nào.
II PHÂN LOẠI / DIỄN TIẾN:
Trượt đốt sống người lớn biểu hiện bằng 2 dạng thường gặp: dạng eo, thường liên quan đến bất thường phần trong khớp và dạng thoái hóa thường xảy ra như là hậu quả của bệnh lý đốt sống lưng kèm theo thoái hóa đĩa đệm và không vững làm cho bong diện khớp theo mặt phẳng đứng dọc.
III GIẢI PHẪU VÀ CƠ CHẾ SINH HỌC.
Giải phẫu cắt ngang của phần gian khớp ở mỗi đốt sống của vùng đốt sống lưng góp phần làm tăng tỷ lệ chấn thương vùng này. Phần gian khớp thì khá lớn theo đường kính ở các đốt sống lưng trên và tương đối mỏng ở đốt sống lưng 5. Phần gian khớp bị loạn sản bẩm sinh kết hợp với tư thế đứng thẳng làm tăng lực đặt trọng tâm qua phần gian khớp khi ở tư thế ưỡn, có thể dẫn đến gãy xương do stress. Hoạt động thể thao đặt độ ưỡn có sức nặng xuyên qua phần tiếp giáp lưng cùng làm tăng sức lực ngang qua phần gian khớp và tăng cơ hội gãy xương do stress, xảy ra ở phần gian khớp có diện tích cắt ngang nhỏ nhất. Diện khớp hướng theo mặt phẳng đứng ngang nằm trên vùng tiếp giáp lưng cùng đã cho thấy ở nhiều bệnh nhân bị trượt đốt sống vùng eo. Tự điều chỉnh liền xương phần gian khớp bị khiếm khuyết dẫn đến tăng mô sụn và mô sợi, gây tổn hại hơn nữa vùng khe bên và chèn ép rễ thần kinh đi ra ngoài. Trượt đốt sống xảy ra như là hậu quả của chấn thương cấp tính gây hủy hoại cung đốt sống và diện khớp, cũng như cấu trúc mô mềm của đĩa đệm, vòng sợi, dây chằng.
- Mấu khớp dưới của bất kỳ đốt sống thắt lưng nào khớp với mấu khớp trên của đốt sống kế cận bằng khớp lợp lên nhau hoặc khớp chồng lấn lên nhau
- Phần giữa 2 mặt khớp là phần kết nối xương giữa mấu khớp trên và dưới
Có tỷ lệ nữ/nam là 2/1
- Loại bệnh này chiếm khoảng 14-21% tất cả trường hợp trượt đốt sống (Newman 1976).
- Yếu tố di truyền: có tần suất gia tăng tổn thương loạn sản xảy ra trong dòng họ đời thứ 1 người bệnh.
- Có khuynh hướng bẩm sinh hoặc loạn sản của diện khớp thắt lưng 5 thiêng 1 làm cho 2 đốt sống khớp không chính xác. Điều này cho phép thân đốt sống trên trượt ra trước so với thân đốt sống dưới (hình 6).
- Lệch xảy ra sớm nhưng có tính giới hạn dựa theo cung thần kinh (neural arch) sau còn nguyên vẹn.
- Phần gian khớp còn nguyên nhưng kém phát triển, dài ra hoặc không chắc chắn.
- Ngược lại so với trượt khuyết eo. Loại trượt đốt sống này có cung thần kinh (neural arch) nguyên vẹn, điều này tăng cơ hội, ngay cả trượt độ thấp (25-35%) sẽ có hiện tượng ép chùm đuôi ngựa kết hợp hoặc chèn ép rễ thần kinh đi ra (hình 7).
Trượt đốt sống do bệnh lý
- Do bệnh xương lan tỏa.
- Loãng xương và nhuyễn xương: không vững do áp lực gây mệt xương liên tục, lực này đặt lên chân cung và mấu khớp đốt sống bị loãng xương, trải qua chấn thương dai dẳng. Khi các ổ gãy xương nhỏ liền lại, chúng tái tạo bằng tư thế kéo dài dẫn đến không vững cho 1 số đốt sống (Tabrizi và cộng sự 2001). 1 số nguyên nhân khác bao gồm bệnh Paget và tạo xương bất toàn (trượt đốt sống độ cao liên quan đến kéo dài chân cung).
- Bướu: ung thư nguyên phát và thứ phát có thể gây vỡ cấu trúc xương dẫn đến không vững.
Trượt đốt sống do điều trị
- Trượt đốt sống có thể xảy ra trong lúc mổ do đứt dây chằng, gãy xương hoặc tổn thương đĩa đệm.
- Nguyên nhân thường nhất xảy ra khi giải ép nhiều mà không có hàn xương. Cắt đĩa đệm gây mất vững thêm cho đoạn đốt sống năng động.
- Cắt trên 50% mấu khớp hoặc cắt toàn bộ mấu khớp 1 bên làm cho cột sống không vững (Abumi và cộng sự 1990).
- Điều trị nên bao gồm hàn xương sau bên có đặt dụng cụ, có hoặc không có hàn xương liên đốt tùy thuộc vào mức độ không vững (without an interbody fusion depending on the degree of instability)
IV CHẨN ĐOÁN
1 Bệnh sử
Hầu hết bệnh nhân bị trượt đốt sống vùng eo và dạng thoái hóa không có triệu chứng. Họ trở nên có triệu chứng thường biểu hiện bằng đau lưng, đau chân hoặc cả hai.
Triệu chứng đau lưng khi vận động và giảm khi nằm thường được mô tả nhất. Đau tê chân hoặc dị cảm được bệnh nhân có triệu chứng mô tả thường nổi bật theo khoanh da nếu dây thần kinh bị chèn ép ở khe bên ở vị trí khiếm khuyết. Nó được mô tả là phân phối theo da nếu được quy chiếu vào vùng mông hoặc vùng đùi sau, thường xảy ra như là hậu quả của thoái hóa đĩa đệm thường đi kèm với khiếm khuyết.
2 Khám
Sờ cột sống có thể tạo ra đau ở đường giữa. Dấu chênh của mõm gai có thể cảm nhận được ở vị trí trượt. Thường bị giới hạn gập cột sống lưng do co thắt các cơ cạnh sống khi các cơ này cố gắng ngăn lực xé xuyên qua vùng bị ảnh hưởng. Khi trượt độ cao, chiều cao thân mình ngắn lại và có thể thấy bó chặt vùng kheo. Tăng độ ưỡn bù trừ trên vị trí trượt và có thể thấy dáng đi chân vịt. Về mặt thần kinh, tổn hại có thể là yếu vận động hoặc mất cảm giác tùy thuộc vào mức độ chèn ép thần kinh ở khe bên, thường xảy ra như là hậu quả của khối sợi dây chằng và tổn thương Gill. Hội chứng chùm đuôi ngựa thì hiếm gặp do phì đại tương đối ống sống xảy ra khi đốt sống phía trên trượt ra trước đốt sống phía dưới, mà đốt sống dưới có cấu trúc phía sau của đốt sống phía trên bám vào.
2.1 Triệu chứng và dấu hiệu
- Đau lan xuống chân (hiếm khi bên dưới đầu gối) kèm theo đau lưng ít hoặc không đau.
- Chèn ép chùm đuôi ngựa.
- Tiểu, tiêu không kiểm soát.
2.2 Dấu chứng và triệu chứng:
- Thông thường bệnh nhân than phiền đau vùng lưng thấp lan đến vùng mông hoặc vùng đùi bên.
- Đơ lưng không là triệu chứng thường gặp; nhiều bệnh nhân có tăng mức độ gập, phản ánh tình trạng nhão dây chằng toàn bộ. Cảm giác thít chặt vùng khoeo không thường gặp, ngược lại với trượt vùng eo đốt sống.
- Triệu chứng rễ thần kinh xảy ra xấp xỉ 50% số bệnh nhân và khi biểu hiện thường được quy cho ảnh hưởng rễ thần kinh thắt lưng 5 (Matsunaga và cộng sự, 1990) châm chít và tê có thể xảy ra vùng bên của bắp chân lan đến vùng bên ngón cái.
- Các triệu chứng hẹp ống sống sau đây rất thường gặp và thường là lý do làm bệnh nhân đi khám bệnh:
+ Yếu cơ phần gần của chi.
+ Không thể đi bộ hoặc đứng, có thể cúi ra trước hoặc ngồi.
+ Đau cách hồi ở chi.
Chẩn đoán
- 1 người nên xem xét chụp phim lại mỗi 4-6 tháng cho đến khi xương đã trưởng thành nhằm để theo dõi trượt đã ổn định chưa.
Cận lâm sàng chẩn đoán:
- Phim X quang nên bao gồm phim trước sau (AP) và phim nghiêng khi bệnh nhân đứng.
- Phim chếch làm tăng độ nhạy của phim Xquang với 1 tỷ lệ thấp nhưng tăng đáng kể mức độ tiếp xúc với tia X (Roberts và cộng sự, 1978).
- Chụp X Quang tư thế cúi và ngữa tối đa, có thể phát hiện mức độ không vững của đoạn bị trượt.
- Thông thường, khiếm khuyết phần gian khớp có thể nhìn thấy với dấu hiệu cổ áo trên phim chếch (hình 5).
- Trượt mức độ cao, phần sau thân đốt sống Lưng 5 nằm trên ụ nhô xương cùng, đặt trọng tâm lực theo trục dọc lên 1 vùng diện tích nhỏ. Điều này gây ra thân đốt sống thắt lưng 5 có hình thang hoặc hình chênh và vòm xương cùng hình tròn, điều này có thể nhìn thấy trên phim Xquang trước sau với dấu hiệu hình nón Napoleon đảo ngược (hình 5). Phim X quang bên hoặc trước sau chụp bằng phim dài thì hữu dụng để đánh giá thăng bằng theo thiết diện đứng ngang và dọc và chứng minh sự hiện diện vẹo cột sống.
- Nếu không nhìn thấy khiếm khuyết trên phim Xquang nhưng vẫn còn nghi ngờ, chụp cắt lớp điện toán phóng hạt photon (SPECT: A single-photon emission computerized tomography) là xét nghiệm có độ nhạy, có thể phát hiện và chứng minh hoạt động chuyển hóa ở vùng có khiếm khuyết phần gian khớp đang nghi ngờ.
- Xạ hình xương bằng Technetium là 1 phần của hình ảnh SPECT, có thể được dùng để đánh giá chấn thương cấp hoặc để theo dõi quá trình liền xương.
- Chụp điện toán cắt lớp (CT: Computed tomography cũng được gọi là X-ray CT: X-ray computed tomography) có thể được dùng để xác định giải phẫu xương rõ ràng hơn; nhưng có thể bỏ sót khiếm khuyết phần gian khớp nếu các lát cắt và khoảng cách quá lớn.
- Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI: Magnetic resonance imaging) có thể được dùng để nghiên cứu hẹp ống sống, là cận lâm sàng chọn lựa bởi vì nó cho phép nhìn thấy cấu trúc mô mềm. Nó không có giá trị để chứng minh khả năng thoái hóa đĩa đệm. Dấu hiệu rộng ống sống hoặc tỷ lệ được đo bằng đường kính trước sau của ống sống ở vị trí trượt đốt sống chia cho đường kính trước sau của đốt sống thắt lưng 1, chứng tỏ là phương tiện phát hiện khiếm khuyết phần gian khớp 2 bên kèm theo trượt đốt sống khi tỷ lệ này lớn hơn 1.25 (Amundson và cộng sự, 1999).
- Chụp cộng hưởng từ, chụp CT sẽ cho chi tiết bệnh lý xương tốt hơn, hình ảnh cộng hưởng từ sẽ cho nhiều thông tin hơn về bất thường mô mềm đi kèm với trượt đốt sống (hình 12). SPECT có thể được chỉ định để phác họa vấn đề nếu trên lâm sàng nghi ngờ và phim X quang không giúp ích. Xét nghiệm này cũng có thể có ích trong việc quyết định có hoặc không có khiếm khuyết cấp tính hoặc mãn tính. Gai sống chẻ đôi ẩn đã được báo cáo gặp khoảng 70% bệnh nhân có khiếm khuyết theo đốt sống. Vẹo cột sống gặp khoảng 50% số bệnh nhân bị trượt đốt sống và thường có hình cong chữ C dài hơn những người có cột sống bị xoay.
- Chụp đĩa đệm có điều chỉnh tư thế là cận lâm sàng hữu dụng để đánh giá có kèm theo bệnh đĩa đệm gây triệu chứng hay không. Nếu bị đau đồng thời xảy ra ở vị trí bệnh đốt sống hoặc trượt đốt sống, vấn đề này chống chỉ định phẫu thuật trực tiếp lên phần gian khớp trong trường hợp muốn hàn khớp cho bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật
- Tùy thuộc vào mức độ trượt, nên theo dõi bệnh nhân mỗi 3-6 tháng bằng phim X quang (tĩnh và động) cho đến khi xương đã trưởng thành để đánh giá sự hiện diện của không vững tiếp diễn.
Đo đạc trên phim X quang (hình 3)
- Phân loại Meierding
1. Độ 1: trượt 0-25%
2. Độ 2: trượt 26-50%
3. Độ 3: trượt 51-75%
4. Độ 4: trượt 76-99%
5. Sa đốt sống hoặc trượt 100%
- Góc trượt và góc gù được đo bằng góc nằm giữa tấm tận trên của lưng 5 và đường vuông góc với bờ sau của xương cùng.
- Góc trượt là dấu chứng nhạy cảm nhất đề cập khả năng không vững và triệu chứng lâm sàng (Boxall và cộng sự, 1979).
- Phẫu thuật tạo hình khiếm khuyết dạng gù, được đo bằng góc trượt là mục tiêu quan trọng nhất để làm giảm trượt khi phẫu thuật.
- Chỉ số thắt lưng là số đo hình chêm của phần trước thân đốt sống thắt lưng 5, diễn đạt bằng hệ số giữa chiều cao trước và sau của đốt sống bị trượt. Một số số đo khác bao gồm phần trăm mức độ tròn của vòm xương cùng, mức độ ưỡn vùng lưng, và mức độ xoay dọc.
- Tê kiểu yên ngựa.
- Mệt mỏi hoặc yếu 2 chân.
- Cộng hưởng từ được chỉ định bởi 1 số bác sĩ để thay thế chụp tủy sống đồ, mặc dù nhiều phẫu thuật viên vẫn sử dụng cả hai để lên kế hoạch mổ cho nhiều bệnh nhân.
- Đo điện cơ và xét nghiệm dẫn truyền thần kinh phân biệt bệnh thần kinh với đau cách hồi thần kinh ở người tiểu đường.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt nên bao gồm bệnh lý tổn thương cột sống, thoát vị đĩa đệm, nhiễm trùng chẳng hạn như viêm đĩa đệm, viêm xương tủy xương, bệnh khớp cột sống, có thể có huyết thanh dương hoặc âm.
+ Đau cách hồi phải phân biệt giữa nguyên nhân thần kinh và nguyên nhân mạch máu (bảng 2).
Bảng 2: So sánh đau cách hồi do thần kinh và do mạch máu.
V PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Điều trị cho trường hợp trượt đốt sống vùng eo ở người lớn bao gồm phương pháp không phẫu thuật, gồm có dùng thuốc, vật lý trị liệu, mang nẹp, nếu thất bại can thiệp phẫu thuật để giải ép thần kinh và hàn xương
A. Điều trị bảo tồn
Điều trị ban đầu cho giai đoạn cấp tính nên bao gồm thuốc kháng viêm Non Steroid (NSAIDs), điều trị đau, vật lý trị liệu. Các bài tập nên được hướng dẫn để tăng cường độ dẻo dai cơ bụng và cơ cạnh sống, cũng như có chương trình kéo cơ để cải thiện tính dẻo dai. Chương trình giảm cân và tập thể dục nên được đưa vào nếu thấy cần thiết. Có thể chỉ định mang nẹp để hổ trợ trong lúc tập vật lý trị liệu. Chỉ định tiêm corticoid vào trong diện khớp và khoang ngoài màng cứng có hiệu quả trong giai đoạn cấp tính nhưng không được ủng hộ sử dụng lâu dài do 1 số biến chứng có thể xảy ra khi dùng thuốc này trong thời gian dài. Dùng thuốc an thần trong giai đoạn cấp tính nên tránh bởi vì chúng ảnh hưởng không có lợi cho quá trình hồi phục và có thể dẫn đến tàn phế lâu dài. Đa số bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn trong vòng 3 tháng sau khi khởi phát và có thể cho phép trở về hoạt động bình thường. Hợp nhất của chương trình tập thể dục thường ngày để duy trì sức mạnh và độ dẻo dai của cơ nên được áp dụng. Nếu thất bại nên xem xét phương pháp phẫu thuật.
Nghỉ ngơi thời gian ngắn (1-2 ngày) sau đó cho phép vận động, thay đổi hoạt động, kết hợp với thuốc kháng viêm, là biện pháp chính.
- Thuốc kháng viêm Non Steroid không hiệu quả so với Aspirin hoặc Acetaminophen.
- Thuốc Corticoid uống được chỉ định cho cơn kịch phát đau chân cấp tính ở bệnh nhân lớn tuổi. Phải dự phòng loét dạ dày.
- Vật lý trị liệu: các bài tập thay đổi mức độ hoạt động theo sau bởi các bài tập gập chủ động, tăng ức mạnh cơ lưng và cơ bụng, giảm cân. Tiến đến tập bài tập năng động.
- Tiêm Corticoid vào khoang ngoài màng cứng và tiêm chọn lọc vào rễ thần kinh là phương pháp điều trị có giá trị khi bị đau đáng kể (đau chân có hiệu quả hơn so với đau lưng).
B. Phẫu thuật
- Mục tiêu.
- Giảm đau.
- Cải thiện hoặc phòng ngừa di chứng thần kinh.
- Tăng khả năng chịu đựng như đi bộ hoặc đứng.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Chỉ định: đau chân tái phát hoặc kéo dài mặc dù điều trị bảo tồn, và có di chứng thần kinh tiến triển trong bối cảnh chẩn đoán hình ảnh đã khẳng định bị hẹp ống sống đáng kể (Herkowitz 1995), (bảng 3).
- Trượt đốt sống do chấn thương.
Bảng 3: Phẫu thuật cho trượt đốt sống do thoái hóa xương.
Khung 1: Hàn xương và đặt dụng cụ: Tranh cãi
- Một số nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, tiền cứu và nghiên cứu đa trung tâm, xem xét biến số hàn xương so với giải ép đơn độc và hàn xương có đặt dụng cụ so với hàn xương không đặt dụng cụ ủng hộ các kết luận sau đây (Herkowitz và cộng sự 1991, Bridwell và cộng sự 1993, Zdeblick 1993, Mardjetko và cộng sự 1994, Fischgrund và cộng sự 1997):
+ Giải ép rễ thần kinh kết quả sẽ kém khi không tiến hành hàn xương.
+ Không cần thiết hàn xương cho tất cả bệnh nhân, nhưng tiên đoán bệnh nhân nào không cần thao tác thêm thì chưa rõ ràng.
+ Đặt dụng cụ vít chân cung làm tăng tỷ lệ hàn xương đáng kể cho việc nghiên cứu.
+ Liên hệ thành công khi hàn xương có kết quả lâm sàng tốt hơn thì rất phức tạp bởi vì nhiều bệnh nhân bị khớp giả dường như vẫn ổn định có kết quả tốt. Tuy nhiên nhiều tác giả chứng minh kết quả tốt hơn khi tiến hành hàn xương đặc (solid fusion) cho đốt sống bị trượt.
+ Biến chứng khi đặt dụng cụ (chẳng hạn như vỡ xương do đặt vít, cũng như biến chứng do thao tác (chẳng hạn như đặt dụng cụ không đúng), đã giảm trong những nghiên cứu gần đây do sử dụng dụng cụ tốt hơn và phẫu thuật viên quen thuộc hơn với kỹ thuật đặt dụng cụ.
- Gãy xương cấp tính hoặc trật mấu khớp, gãy bản sống gây mất vững.
- Các chấn thương này hiếm gặp.
- Điều trị nên theo bảng hướng dẫn bị trượt đốt sống vùng eo.
- Gãy phía sau có thể là 1 phần của chấn thương nghiêm trọng bao gồm gãy hoặc di lệch cột sống mà lúc trước đã được nắn chỉnh; thầy thuốc nên ý thức biến cố này và nên bắt đầu tầm soát chẩn đoán ngay lập tức, bao gồm chụp phim, chụp điện toán cắt lớp, chụp cộng hưởng từ khi cần thiết.
Mục tiêu khi phẫu thuật cho trượt đốt sống bao gồm ổn định các đốt sống trượt kèm theo giải ép các cấu trúc thần kinh. Làm vững cột sống ngăn ngừa khả năng trượt thêm đốt sống. Giải ép các thành phần thần kinh ngăn ngừa diễn tiến gây tổn thương thần kinh hơn nữa và cho phép tổn thương thần kinh đang có cơ hội hồi phục. Wiltse và cộng sự báo cáo rằng độ vững khi vận động khu vực bị ảnh hưởng làm ổn định bằng hàn xương có thể giúp cải thiện và hồi phục tổn hại thần kinh bằng cách phòng ngừa đoạn tổn thương không bị kích thích mô thần kinh. Khi trượt độ cao, vấn đề thẩm mỹ do bất thường tư thế và dáng đi có thể là chỉ định của phẫu thuật. Nguy cơ tổn hại thần kinh đáng kể trong nhóm bệnh nhân này, nên dự trù kế hoạch nắn chỉnh, phải xem xét cẩn thận và bàn luận cách mổ với người bệnh.
Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật nên được xem xét cho các bệnh nhân thất bại hoàn toàn sau đợt điều trị bảo tồn, đau lưng nhiều, đau chân, bằng chứng không vững trên phim Xquang, diễn tiến trượt đốt sống, diễn tiến tổn hại thần kinh, hội chứng chùm đuôi ngựa.
Chống chỉ định phẫu thuật
Chống chỉ định tương đối phẫu thuật bởi vì kết quả phẫu thuật có thể kém xảy ra ở bệnh nhân tiếp tục hút thuốc lá, bệnh nhân có bệnh đi kèm hoặc thưa kiện đền bù. Những người đã được mổ nhiều lần để hàn xương hoặc có mổ khớp giả đã được báo cáo không có kết quả tốt sau mổ.
Biến chứng
Biến chứng bao gồm các vấn đề liên quan đến mảnh ghép xương như là đau vùng lấy mảnh ghép kéo dài, gặp khoảng 5% bệnh nhân; biến chứng liên quan đến hàn xương, bao gồm khớp giả, chảy máu, nhiễm trùng; biến chứng liên quan đến đặt dụng cụ chẳng hạn như cố định không chặt, gãy chân cung, lỏng vít, bể mảnh ghép; biến chứng liên quan đến chèn ép tủy sống chẳng hạn như hủy hoại thần kinh, rách màng cứng, viêm màng nhện gậy sẹo cho thần kinh. Các yếu tố chẳng hạn như phái nam, tuổi trung niên, hút thuốc, đã mổ nhiều lần, thưa kiện đền bù, trách nhiệm pháp lý cho thấy có tác động không tốt lên phẫu thuật cho những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.
Cách mổ
Cách mổ trong trường hợp trượt đốt sống vùng eo bao gồm phẫu thuật trực tiếp phần gian khớp, giải ép các cấu trúc thần kinh, giải ép cấu trúc thần kinh kết hợp với giữ vững sau bên. Giải ép hàn xương phần sau bên với đặt dụng cụ vào chân cung, nắn chỉnh trượt đốt sống kèm đặt dụng cụ và hàn xương liên đốt. Tiến triển trượt đốt sống là vấn đề sinh cơ học khá phức tạp, do lực xé tác động qua 1 đoạn do hậu quả của biến dạng gù khi bị trượt đốt sống. Trọng lượng cơ thể được xem như là lực tải theo trục dọc gây ra lực xé mà lực này có thể tăng cường do hậu quả của gù khu trú và gây mất tính thẳng hàng theo trục dọc, khi đốt sống truyền lực đến vòm xương cùng, cơ cạnh sống tăng trương lực của nó nhằm đáp ứng để giảm lực xé truyền qua đoạn này, có thể gây co cơ và tăng mức độ ưỡn thường nhìn thấy trên lâm sàng (hình 13). Khung chậu dường như đóng vai trò gây tiến triển trượt đốt sống. Hansen và cộng sự mới đây trình bày trong nghiên cứu của họ có sự tăng có ý nghĩa thống kê về cơ hội bị trượt đốt sống khi góc đi vào khung chậu tăng (hình 14) khi so với nhóm chứng không bị trượt đốt sống, khi mà nhóm này có góc đi vào khung chậu là 57 độ, những người bị trượt đốt sống độ thấp có góc đi vào khung chậu là 68.5 độ trong khi đó người bị trượt đốt sống độ cao có góc đi vào khung chậu là 79 độ. Điều này khi kết hợp với trọng lực tác động khu trú qua đoạn gù, có khuynh hướng làm tăng lực xé xuyên qua đoạn bị ảnh hưởng và tăng nguy cơ trượt. Khi cơ thể cố gắng bù trừ, đoạn cột sống kế cận cho thấy có hình dạng tăng độ ưỡn. Về mặt lý thuyết điều này có thể dẫn đến thoái hóa đoạn kế cận nhanh hơn nữa do hậu quả của sức nặng đè lên diện khớp không cân xứng.
Phẫu thuật trực tiếp lên phần khiếm khuyết cột sống
Phẫu thuật cho phần khiếm khuyết cột sống đã được mô tả bằng cách dùng quai chỉ thép và vít kết hợp với mảnh ghép xương. Morelos và Pozzo nghiên cứu 32 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật trực tiếp và ổn định khiếm khuyết phần gian khớp với thời gian theo dõi 3.4 năm. Nhóm nghiên cứu này có độ tuổi thay đổi từ 18-54 điều trị bao gồm cắt tổn thương Gill kèm theo giải ép thần kinh, đặt mảnh ghép cho khiếm khuyết với cố định trong và nén ép phần khiếm khuyết. Kết quả lâm sàng tốt và kết quả liền xương tốt trên X quang đã được báo cáo trong nhóm này. Schlenzka cũng báo cáo 1 nhóm bệnh nhân được điều trị bằng mẫu trực tiếp phần gian khớp, cũng có kết quả liền tốt cũng như có kết quả lâm sàng tốt. Khi theo dõi bệnh nhân này trong thời gian dài, nghiên cứu này tiết lộ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả ở bệnh nhân được điều trị phẫu thuật khiếm khuyết trực tiếp khi so sánh với những bệnh nhân được điều trị bằng hàn xương sau bên.
Hơn nữa thoái hóa các phần kế cận thì cũng giống với bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật khiếm khuyết trực tiếp khi so với bệnh nhân được điều trị bằng hàn xương sau bên. Điều này có xu hướng gây tranh luận về khái niệm duy trì đoạn cột sống năng động sẽ trợ giúp bảo vệ các đốt sống kế cận và có xu hướng có kết quả lâu dài tốt hơn khi so với bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp hàn khớp. Seitsalo và cộng sự nghiên cứu đĩa gian đốt sống kế cận đoạn đốt sống bị trượt ở nhóm điều trị phẫu thuật bằng hàn xương sau bên so với nhóm điều trị bảo tồn. Kết quả này cho thấy tỷ lệ thoái hóa xương tương ứng giữa 2 nhóm mà không có liên hệ với triệu hứng đau lưng. Điều này ủng hộ giả thuyết thoái hóa đĩa đệm có khuynh hướng di truyền và đơn thuần không liên quan đến lực tác động cơ học. Phát hiện tương tự thoái hóa các đốt sống kế cận cũng được báo cáo bởi tác giả Hambly và cộng sự.
1. Giải ép đơn độc
Phương pháp điều trị này nên được chỉ định cho bệnh nhân lớn tuổi với biểu hiện nổi bật là đau chân. Khi giải ép các cấu trúc thần kinh, triệu chứng rễ sẽ biến mất. Bởi vì đoạn đốt sống được ổn định, khả năng trượt tiến triển giảm thấy rõ. Cắt bỏ diện khớp bất thường, mảnh sống lỏng lẻo, các phần khiếm khuyết được tác giả Gill mô tả đầu tiên. Phương pháp này bao gồm giải ép thần kinh bằng cách cắt bỏ khối sụn sợi mà nó phát triển khi cơ thể diễn ra liền phần khiếm khuyết. Phương pháp này nên được chỉ định chỉ cho bệnh nhân bị xẹp hoàn toàn khoảng gian đốt sống, khi họ còn ổn định, và cho bệnh nhân trên 55 tuổi. Khi chọn lựa bệnh nhân cẩn thận để chỉ định phương pháp này, nhiều nghiên cứu này đã được đăng cho thấy kết quả của phương pháp điều trị này khá tốt. Ở bệnh nhân bị trượt đốt sống do thoái hóa và hẹp ống sống, xem xét chỉ định hàn xương sau bên có thể tiến hành do cơ hội cao bị trượt đốt sống tiến triển sau khi giải ép.
2. Giải ép và hàn xương sau bên (hàn bên- hai bên: bilateral- lateral fusion), hàn bên (lateral mass fusion), hàn mấu ngang (transverse process fusion)
Giải ép nên được tiến hành bằng phương pháp tương tự như được mô tả trong phần đầu bằng cách lấy bỏ phần tổn thương sụn sợi phì đại, giải ép hoàn toàn rễ thần kinh. Nên xem xét hàn xương cho tất cả bệnh nhân dưới 30 tuổi, cũng như cho bệnh nhân có chiều cao đĩa đệm đáng kể còn sót lại, điều này chỉ ra rằng nó làm tăng nguy cơ trượt hơn nữa sau khi giải ép. Mô thức điều trị đặc biệt này đã cho thấy luôn có được kết quả làm giảm đau chân và làm giảm đau lưng. McGuire và Amundson đã chỉ ra trong 1 nghiên cứu 27 bệnh nhân được điều trị bằng giải ép và hàn xương bằng mảnh ghép tự thân sau bên có kết quả giảm đau chân rất cao. So sánh về phương pháp cố định trong kèm theo hàn xương tại chỗ được thực hiện trong nhóm này, bao gồm trượt đốt sống độ thấp vững, không tìm thấy khác biệt ý nghĩa thống kê về tỷ lệ hàn xương khi có đặt dụng cụ hoặc không đặt dụng cụ (hình 15). Điều được quan tâm trong nghiên cứu đặc biệt này là ở bệnh nhân được điều trị bằng hàn xương có đặt dụng cụ hoặc không, người hút thuốc lá có 40% không dính xương so với người không hút thuốc lá. Số bệnh nhân trong nghiên cứu này có hậu quả khớp giả được điều trị bằng mổ lại để điều trị khớp giả có tỷ lệ hàn xương tổng quát là 96%. Cũng trong nhóm này, 67% trở lại công tác trong quân đội và 30% được xuất ngũ do không có khả năng tiếp tục thực hiện hoạt động có trách nhiệm cao. Kết luận được đưa ra từ nghiên cứu là đặt dụng cụ không có nghĩa sẽ đảm bảo hàn xương và hàn xương không đảm bảo thành công trên lâm sàng. Nghiên cứu này được củng cố hơn nữa đối với bệnh nhân hút thuốc lá được phẫu thuật hàn xương sau bên có nguy cơ cao không liền xương. Swan và cộng sự báo cáo 1 nghiên cứu so sánh hàn xương sau bên so với hàn xương trước bên và nhận thấy không có khác biệt kết quả sau 6 tháng. Khuyến cáo cũng được xem xét cẩn thận nguy cơ so với hậu quả trước khi quyết định xúc tiến phẫu thuật kết hợp. Moller và Hedluld cũng báo cáo kết luận tương tự trong nghiên cứ của họ có nhóm bệnh nhân tương tự.
Bộc lộ phần sau bên vùng thắt lưng đốt sống trượt, bộc lộ mặt ngoài của khối mấu khớp và lấy xương ghép từ mào chậu.
Giải ép: Gill 1955 giải ép bằng cách lấy đi phần cung sau lỏng lẻo và không cần hàn xương, năm 1983 Gill theo dõi lâu dài và đáng giá lại thấy tiến triển và trượt thêm 50%, phẫu thuật nầy không thích hợp cho trẻ em và thiếu niên.
Nắn trong lúc mổ, hàn xương với dụng cụ kết hợp xương: Trượt đốt sống nặng ở người lớn độ III, IV theo phân độ Meyerding thường biến dạng thắt lưng, cứng cơ sau đùi và đôi khi làm vẹo cột sống
Trong các trường hợp trượt nhiều, khi hàn sau bên đơn thuần có một tỉ lệ không liền xương và tiếp tục tiến triển, nắn trượt cột sống gần với bình thường thì cải thiện tỉ lệ liền xương. Tóm lại nắn trượt trong lúc mổ bằng các cách dùng lực căng hoặc lực bẩy kết hợp với lực kéo.
3. Hàn liên thân đốt lối trước (APLIF: Anterior Lumbar Interbody Fusion)
Hàn liên thân đốt lối trước là phẫu thuật hàn xương liên thân đốt với đường mổ từ phía trước cơ thể. Một đường mổ từ 8 - 12cm ở phần bụng dưới (hình 18) hoặc phía bên hông. Tách cơ, vén phúc mạc để tiếp cận cột sống từ phía trước. Sau khi bộc lộ đĩa đệm được cắt bỏ, đặt lồng xương ghép vào khoang liên đốt để hàn xương, nẹp và vít phía trước giữ và ép cố định xương ghép cùng với lồng cấy ghép (cage).
Hướng phía trước cần 1 đường rạch da riêng và khoảng gian đốt sống được xác định bằng cách tiếp cận sau phúc mạc, đường mổ nhỏ nội soi.
Lấy đĩa đệm và tấm tận đốt sống để chuẩn bị cho hàn xương. Miếng ghép xương tự thân, mào xương chậu tự thân hoặc đặt lồng nhân tạo để có được tính vững. Dũng kỹ thuật ngã trước như là kỹ thuật riêng lẻ mà không có ổn định tạo vững phía sau thì không nên được xem xét trong những trường hợp mất vững cột sống bởi vì cách mổ này có thể gây mất vững hơn nữa do làm tổn hại cấu trúc mô mềm phía trước tạo vững cột sống có tỷ lệ tạo khớp giả đáng kể. Trong các trường hợp này, đặt các dụng cụ qua chân cung, nếu khớp giả xảy ra ở vùng eo cột sống, thì nên đặt dụng cụ ở chân cung.
Nguồn: Sciencedirect.com. Radiograph of the lumbar spine after anterior lumbar interbody fusion.
4. Hàn liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF:Transforaminal Lumbar Interbody Fusion)
Phẫu thuật hàn xương này là sự cải tiến của hàn liên thân đốt lối sau, mới được phổ biến trong thời gian gần đây và được xem như là một phương pháp điều trị cho các bệnh lý về cột sống. Lối vào của TLIF cắt vào lớp giữa cơ và dây chằng cả hai bên cột sống. Dùng một dụng cụ đặc biệt để lấy bỏ một mảnh xương nhỏ ở bản sống, sau đó bản sống dần dần được cắt bỏ hoàn toàn để tiếp cận rễ thần kinh. Lối vào này hạn chế kéo thần kinh để có thể tiếp cận thân sống, đĩa đệm và các rễ thần kinh.
Sự khác biệt trong phẫu thuật TLIF là đĩa đệm được lấy từ phía bên thay vì lấy từ phía sau như PLIF. Đĩa đệm được lấy ra từ cả hai phía bên của ống sống, đôi khi chỉ từ một phía Phẫu thuật TLIF là một phương pháp ít gây tổn thương đến cột sống, ít tổn thương thần kinh và chỉ với đường mổ xâm nhập tối thiểu thích hợp cho cả phẫu thuật nội soi hàn liên thân đốt.
Nguồn: Lumbar interbody fusion cage (transforaminal) MectaLIF Transforaminal.
Cũng như phẫu thuật PLIF hay ALIF, trong TLIF cũng phải lấy bỏ đĩa đệm, xương ghép được đặt vào khoảng gian đốt (có thể dùng thêm cage, ốc chân cung và thanh dọc nếu thấy cần thiết). Vật liệu đặt vào vùng gian đốt có thể đơn thuần là xương ghép hay phối hợp với lồng ghép bằng Titanium, PEEK (polyetheretherketone), hoặc thậm chí với cả chất liệu sinh học.
5. Hàn liên thân đốt lối sau (PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion)
Hàn liên thân đốt cột sống thắt lưng lối sau:
Đường mổ vào từ phía sau lưng bệnh nhân. Có 5 bước cơ bản:
1. Trước khi mổ: phẫu thuật viên dùng hình ảnh MRI và CT scan để đo đạc và ước tính kích thước của vật liệu cấy ghép sẽ sử dụng.
2. Tùy thuộc vào số tầng dự định hàn để có đường mổ thích hợp và tách các khối cơ cạnh sống. Đặt dụng cụ ốc chân cung và thanh dọc (screws và rods) (hình 21A) và banh để làm giãn khoảng gian sống.
3. Chuẩn bị vùng đĩa sẽ hàn: lấy bỏ bản sống (laminectomy) để thấy rõ các rễ thần kinh. Cắt bỏ đĩa đệm và nạo kỹ sụn tấm tận (hình 22F), chuẩn bị bề mặt xương của thân sống.
4. Đặt vật liệu cấy ghép: Xương ghép cùng với lồng cấy ghép (cages) được đặt vào vùng liên thân đốt.
5. Ép và siết vít chân cung trên thanh dọc (rod) để làm vững chắc thêm, cần thiết trong thời gian chờ xương hàn, tránh tuột PEEK cage (polyetheretherketone cage).
Nguồn: De posterieure lumbale interbody fusie of PLIF is been behandelings procedure
Phương pháp hàn xương liên đốt lối sau (PLIF) qua lỗ liên hợp cũng dần trở nên phổ biến. Phương pháp này cho phép cấu trúc thần kinh được giải ép cũng như ổn định cột trước có được từ phương pháp tiếp cận ngã sau đơn độc. Các lợi ích của việc tiếp cận xuyên qua lỗ liên hợp làm giảm thiểu nguy cơ tổn hại thần kinh do yếu tố: là mảnh ghép xương có thể được đặt vào mà không gây lực kéo lên rễ thần kinh đi ra hoặc đi ngang bởi vì toàn bộ diện khớp và phần chân cung đã được cắt, tuy nhiên cần phải cẩn thận để giảm thiểu nguy cơ tổn hại hạch rễ lưng thần kinh. Kỹ thuật này có thể cho được hiệu quả và duy trì nắn chỉnh xương bằng cách giải phóng mô mềm vòng tròn. Đặt vít cho chân cung xuyên qua khu vực bị bệnh, giúp cho phép kéo cột sống trong khi khoảng gian đĩa đệm được lấy bỏ hoàn toàn. Ngay khi xuất hiện chảy máu tấm tận vỏ đốt sống, xảy ra sau khi cắt bỏ đĩa đệm, mảnh xương ghép hình chêm được đặt qua ngã trước, tiếp theo sau bằng đặt mảnh ghép xương tự thân hoặc đặt lồng bằng nhựa (PEEK cage), cột sống được làm thẳng hàng bằng cách chỉnh đốt sống phía trên thẳng hàng với đốt sống phía dưới và sau đó ép, nén các đốt sống này . Điều này thiết lập lại nâng đỡ cột sống phía trước. Cách này cho phép bệnh nhân đi lại khá nhanh mà không cần mang nẹp (hình 27). Bất cứ phương pháp nắn chỉnh hoặc kéo đĩa đệm khi bị trượt đốt sống phải được hỗ trợ bằng cách đặt lồng hoặc mảnh ghép xương để tạo hình lại phần trước cột sống. Ở bệnh nhân béo phì, nâng đỡ phần trước cột sống có thể cho nâng đỡ tủy sống tốt hơn, cho phép hồi phục nhanh hơn, điều này làm giảm thiểu 1 số biến chứng cho bệnh nhân bị hạn chế vận động. Trong 1 nghiên cứu được xuất bản của tác giả Spruit và cộng sự áp dụng nắn chỉnh xương ngã sau kèm theo đặt mảnh ghép liên đốt ngã trước, 12 bệnh nhân bị trượt đốt sống trước mổ 21% giảm còn 7% sau mổ. Họ báo cáo tỷ lệ hàn xương 100% cho 75 % bệnh nhân trở về đến công việc thường ngày.
Mlolinari và cộng sự cũng có kết quả tương tự có được từ bệnh nhân trong quân đội được điều trị bằng đặt dụng cụ và hàn xương liên đốt. 27 người trong 30 bệnh nhân (90%) có thể thực hiện nhiệm vụ trong quân đội, 19/30 bệnh nhân trở lại quân đội nhưng bị giới hạn về hoạt động. Kawakami và cộng sự đã chú ý rằng kết quả của bệnh nhân điều trị bằng phẫu thuật sau khi hàn xương dường như được cải thiện bằng cách nắn chỉnh xương thẳng hàng theo trục dọc của cột sống. Họ chú ý trong nghiên cứu này nếu thẳng hàng trục của lưng 1 đến cùng 1 dưới 35mm , kết quả lâm sàng của các bệnh nhân này có cải thiện thống kê khi so với bệnh nhân có trục hơn 35 mm (hình 28). Lợi điểm khác khi nắn chỉnh là bảo vệ được các đốt sống kế cận do đã nắn chỉnh được tật gù cột sống tại vị trí trượt đốt sống, có được khi nắn chỉnh và hàn xương.
6. Nắn chỉnh trượt đốt sống độ cao – sa đốt sống
Nắn chỉnh trượt đốt sống độ cao đã được ủng hộ bởi nhiều tác giả để cải thiện tính thẩm mỹ, để chỉnh sửa góc trượt lớn, hoặc cải thiện gù cột sống, thường xảy ra khu trú đi kèm. Thường xuyên phương pháp này không được tiến hành ở bệnh nhân trượt đốt sống. Nắn chỉnh trượt đốt sống độ cao có kết hợp với tỷ lệ cao biến chứng thần kinh. Điều này xảy ra không chỉ ở vị trí trượt mà còn xảy ra ở các rễ thần kinh phía trên, bởi vì 2 ống tay áo màng cứng tương đối kéo dài khi nắn chỉnh gây căng dãn cho các rễ phía trên.
Lợi ích
1. Hầu hết bệnh nhân lớn tuổi bị trượt đốt sống vùng eo có kết quả tốt khi điều trị bảo tồn.
2. Trượt đốt sống thường xuyên xảy ra trong thời gian trưởng thành và giảm khi lớn hơn.
3. Điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân có triệu chứng mà điều trị bảo tồn thất bại thường có kết quả tốt.
4. Đặt mảnh ghép vuông góc ngã trước và đặt dụng cụ thì đã được chứng minh tăng cường tỷ lệ hàn xương nhưng thường không cải thiện kết quả lâm sàng khi so với đặt mảnh ghép sau bên và kèm theo đặt dụng cụ.
5. Nắn chỉnh 1 phần và hàn xương cho trường hợp trượt nặng có kết quả lâm sàng rất tốt.
Khuyết điểm
1. Bệnh nhân hút thuốc lá, bệnh nhân đòi thưa kiện thường có kết quả phẫu thuật kém hơn khi so với bệnh nhân không có.
2. Nắn chỉnh hoàn toàn trượt đốt sống độ cao không có kết quả lâm sàng tốt hơn nhưng có tỷ lệ biến chứng thần kinh cao hơn.
3. Bệnh nhân bị trượt đốt sống độ cao được hàn xương sau bên có thể bị trượt đốt sống tiến triển thậm chí khi hàn xương chắc chắn.
4. Chèn ép rễ thần kinh khi bị trượt đốt sống vùng eo xảy ra ở khe bên so với ống sống trung tâm.
5. Phẫu thuật trực tiếp cho phần đốt sống không có kết quả lâm sàng tốt hơn so với hàn xương sau bên.
Các điểm chính
1. Điều trị bảo tồn trượt đốt sống người lớn vùng eo có kết quả tốt cho lâm sàng cho hầu hết bệnh nhân. Đối với bệnh nhân mà điều trị bảo tồn thất bại, phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao kèm theo cải thiện đáng kể chức năng thần kinh ở bệnh nhân có tổn hại thần kinh cũng như là giảm đau lưng đáng kể cho bệnh nhân.
2. Nam giới tuổi trung niên có kết quả kém hơn khi họ hút thuốc lá hoặc đe dọa điều kiện pháp lý ở thời điểm phẫu thuật
3. Đặt dụng cụ và mảnh ghép xương ngã trước đã chỉ ra có tỷ lệ hàn xương cao nhưng không cải thiện kết quả lâm sàng khi so với đặt dụng cụ và hàn xương sau bên.
4. Nắn chỉnh trượt độ cao cho bệnh nhân trượt đốt sống trưởng thành đã không cho thấy là cần thiết nữa khi dùng nghiên cứu dựa theo chứng cớ khi điều trị cho bệnh lý này. Nắn chỉnh trượt đốt sống 1 phần và hàn xương cho kết quả lâm sàng tốt hơn.
Trượt đốt sống được định nghĩa là đẩy lệch ra trước hoặc ra sau của 1đốt sống so với đốt khác. Ở người lớn, hiện tượng này xảy ra ở đốt sống thắt lưng là hậu quả của khiếm khuyết cấu trúc xương, do chấn thương hoặc do thoái hóa. Do trung tâm đặt trọng lượng của cơ thể người đặt ở phía trước vùng khớp lưng cùng, trượt đốt sống xảy ra khi đốt sống thắt lưng xoay quanh vòm xương thiêng (cùng). Tuổi của bệnh nhân khi xảy ra bệnh này và trục thẳng hàng của cột sống của từng người quyết định mức độ trượt diễn tiến như thế nào.
II PHÂN LOẠI / DIỄN TIẾN:
Trượt đốt sống người lớn biểu hiện bằng 2 dạng thường gặp: dạng eo, thường liên quan đến bất thường phần trong khớp và dạng thoái hóa thường xảy ra như là hậu quả của bệnh lý đốt sống lưng kèm theo thoái hóa đĩa đệm và không vững làm cho bong diện khớp theo mặt phẳng đứng dọc.
III GIẢI PHẪU VÀ CƠ CHẾ SINH HỌC.
Giải phẫu cắt ngang của phần gian khớp ở mỗi đốt sống của vùng đốt sống lưng góp phần làm tăng tỷ lệ chấn thương vùng này. Phần gian khớp thì khá lớn theo đường kính ở các đốt sống lưng trên và tương đối mỏng ở đốt sống lưng 5. Phần gian khớp bị loạn sản bẩm sinh kết hợp với tư thế đứng thẳng làm tăng lực đặt trọng tâm qua phần gian khớp khi ở tư thế ưỡn, có thể dẫn đến gãy xương do stress. Hoạt động thể thao đặt độ ưỡn có sức nặng xuyên qua phần tiếp giáp lưng cùng làm tăng sức lực ngang qua phần gian khớp và tăng cơ hội gãy xương do stress, xảy ra ở phần gian khớp có diện tích cắt ngang nhỏ nhất. Diện khớp hướng theo mặt phẳng đứng ngang nằm trên vùng tiếp giáp lưng cùng đã cho thấy ở nhiều bệnh nhân bị trượt đốt sống vùng eo. Tự điều chỉnh liền xương phần gian khớp bị khiếm khuyết dẫn đến tăng mô sụn và mô sợi, gây tổn hại hơn nữa vùng khe bên và chèn ép rễ thần kinh đi ra ngoài. Trượt đốt sống xảy ra như là hậu quả của chấn thương cấp tính gây hủy hoại cung đốt sống và diện khớp, cũng như cấu trúc mô mềm của đĩa đệm, vòng sợi, dây chằng.
 |
| Hình 1: Giải phẫu cột sống thắt lưng bình thường. Mấu khớp trên chồng lấn lên mấu khớp dưới với góc thay đổi theo mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc, tạo nên diện khớp. |
- Mấu khớp dưới của bất kỳ đốt sống thắt lưng nào khớp với mấu khớp trên của đốt sống kế cận bằng khớp lợp lên nhau hoặc khớp chồng lấn lên nhau
- Phần giữa 2 mặt khớp là phần kết nối xương giữa mấu khớp trên và dưới
Bảng 1: Phân loại trượt đốt sống theo Wiltse cải biên
Loại
|
Tên
|
Mô tả
|
Vị trí đốt sống
|
1
|
Bẩm sinh hoặc loạn sản
|
Trượt ra trước bởi vì loạn
sản cung đốt sống thắt lưng 5 hoặc xương thiêng, loạn sản mặt khớp, cả hai
|
Thường thắt lưng 5, thiêng
1
|
2
|
Eo hoặc do loãng xương
|
Trượt ra trước bởi vì khiếm
khuyết phần gian khớp
|
Thường thắt lưng 5, thiêng
1
|
3
|
Do thoái hóa
|
Trượt ra trước bởi vì không
vững từng đoạn và thoái hóa đĩa đệm và diện khớp.
|
Thắt lưng 4, thắt lưng 5
(90%), thắt lưng 3 thắt lưng 4 hoặc thắt lưng 5 thiêng 1 (10%)
|
4
|
Do chấn thương
|
Trượt ra trước bởi vì gãy cung
thần kinh (neural arch) ở nơi không thuộc phần gian khớp.
|
Thường thắt lưng 5 thiêng 1.
|
5
|
Do bệnh lý
|
Trượt ra trước thứ phát bởi
vì sang thương bệnh lý ở phần gian khớp, phần chân cung, diện khớp, hoặc do rối
loạn chuyển hóa toàn thể.
|
Bất cứ vị trí nào.
|
6
|
Sau mổ
|
Vỡ diện khớp do điều trị, đứt
dây chằng, đĩa đệm, xương gây không vững
|
Bất cứ vị trí nào.
|
Có tỷ lệ nữ/nam là 2/1
- Loại bệnh này chiếm khoảng 14-21% tất cả trường hợp trượt đốt sống (Newman 1976).
- Yếu tố di truyền: có tần suất gia tăng tổn thương loạn sản xảy ra trong dòng họ đời thứ 1 người bệnh.
- Có khuynh hướng bẩm sinh hoặc loạn sản của diện khớp thắt lưng 5 thiêng 1 làm cho 2 đốt sống khớp không chính xác. Điều này cho phép thân đốt sống trên trượt ra trước so với thân đốt sống dưới (hình 6).
- Lệch xảy ra sớm nhưng có tính giới hạn dựa theo cung thần kinh (neural arch) sau còn nguyên vẹn.
- Phần gian khớp còn nguyên nhưng kém phát triển, dài ra hoặc không chắc chắn.
- Ngược lại so với trượt khuyết eo. Loại trượt đốt sống này có cung thần kinh (neural arch) nguyên vẹn, điều này tăng cơ hội, ngay cả trượt độ thấp (25-35%) sẽ có hiện tượng ép chùm đuôi ngựa kết hợp hoặc chèn ép rễ thần kinh đi ra (hình 7).
Trượt đốt sống do bệnh lý
- Do bệnh xương lan tỏa.
- Loãng xương và nhuyễn xương: không vững do áp lực gây mệt xương liên tục, lực này đặt lên chân cung và mấu khớp đốt sống bị loãng xương, trải qua chấn thương dai dẳng. Khi các ổ gãy xương nhỏ liền lại, chúng tái tạo bằng tư thế kéo dài dẫn đến không vững cho 1 số đốt sống (Tabrizi và cộng sự 2001). 1 số nguyên nhân khác bao gồm bệnh Paget và tạo xương bất toàn (trượt đốt sống độ cao liên quan đến kéo dài chân cung).
- Bướu: ung thư nguyên phát và thứ phát có thể gây vỡ cấu trúc xương dẫn đến không vững.
Trượt đốt sống do điều trị
- Trượt đốt sống có thể xảy ra trong lúc mổ do đứt dây chằng, gãy xương hoặc tổn thương đĩa đệm.
- Nguyên nhân thường nhất xảy ra khi giải ép nhiều mà không có hàn xương. Cắt đĩa đệm gây mất vững thêm cho đoạn đốt sống năng động.
- Cắt trên 50% mấu khớp hoặc cắt toàn bộ mấu khớp 1 bên làm cho cột sống không vững (Abumi và cộng sự 1990).
- Điều trị nên bao gồm hàn xương sau bên có đặt dụng cụ, có hoặc không có hàn xương liên đốt tùy thuộc vào mức độ không vững (without an interbody fusion depending on the degree of instability)
IV CHẨN ĐOÁN
1 Bệnh sử
Hầu hết bệnh nhân bị trượt đốt sống vùng eo và dạng thoái hóa không có triệu chứng. Họ trở nên có triệu chứng thường biểu hiện bằng đau lưng, đau chân hoặc cả hai.
 |
| Hình 2: Minh họa sơ đồ trượt đốt sống do thoái hóa xương so với trượt đốt sống vùng eo. |
2 Khám
Sờ cột sống có thể tạo ra đau ở đường giữa. Dấu chênh của mõm gai có thể cảm nhận được ở vị trí trượt. Thường bị giới hạn gập cột sống lưng do co thắt các cơ cạnh sống khi các cơ này cố gắng ngăn lực xé xuyên qua vùng bị ảnh hưởng. Khi trượt độ cao, chiều cao thân mình ngắn lại và có thể thấy bó chặt vùng kheo. Tăng độ ưỡn bù trừ trên vị trí trượt và có thể thấy dáng đi chân vịt. Về mặt thần kinh, tổn hại có thể là yếu vận động hoặc mất cảm giác tùy thuộc vào mức độ chèn ép thần kinh ở khe bên, thường xảy ra như là hậu quả của khối sợi dây chằng và tổn thương Gill. Hội chứng chùm đuôi ngựa thì hiếm gặp do phì đại tương đối ống sống xảy ra khi đốt sống phía trên trượt ra trước đốt sống phía dưới, mà đốt sống dưới có cấu trúc phía sau của đốt sống phía trên bám vào.
2.1 Triệu chứng và dấu hiệu
- Đau lan xuống chân (hiếm khi bên dưới đầu gối) kèm theo đau lưng ít hoặc không đau.
- Chèn ép chùm đuôi ngựa.
- Tiểu, tiêu không kiểm soát.
2.2 Dấu chứng và triệu chứng:
- Thông thường bệnh nhân than phiền đau vùng lưng thấp lan đến vùng mông hoặc vùng đùi bên.
- Đơ lưng không là triệu chứng thường gặp; nhiều bệnh nhân có tăng mức độ gập, phản ánh tình trạng nhão dây chằng toàn bộ. Cảm giác thít chặt vùng khoeo không thường gặp, ngược lại với trượt vùng eo đốt sống.
- Triệu chứng rễ thần kinh xảy ra xấp xỉ 50% số bệnh nhân và khi biểu hiện thường được quy cho ảnh hưởng rễ thần kinh thắt lưng 5 (Matsunaga và cộng sự, 1990) châm chít và tê có thể xảy ra vùng bên của bắp chân lan đến vùng bên ngón cái.
- Các triệu chứng hẹp ống sống sau đây rất thường gặp và thường là lý do làm bệnh nhân đi khám bệnh:
+ Yếu cơ phần gần của chi.
+ Không thể đi bộ hoặc đứng, có thể cúi ra trước hoặc ngồi.
+ Đau cách hồi ở chi.
Chẩn đoán
- 1 người nên xem xét chụp phim lại mỗi 4-6 tháng cho đến khi xương đã trưởng thành nhằm để theo dõi trượt đã ổn định chưa.
Cận lâm sàng chẩn đoán:
- Phim X quang nên bao gồm phim trước sau (AP) và phim nghiêng khi bệnh nhân đứng.
- Phim chếch làm tăng độ nhạy của phim Xquang với 1 tỷ lệ thấp nhưng tăng đáng kể mức độ tiếp xúc với tia X (Roberts và cộng sự, 1978).
- Chụp X Quang tư thế cúi và ngữa tối đa, có thể phát hiện mức độ không vững của đoạn bị trượt.
- Thông thường, khiếm khuyết phần gian khớp có thể nhìn thấy với dấu hiệu cổ áo trên phim chếch (hình 5).
- Trượt mức độ cao, phần sau thân đốt sống Lưng 5 nằm trên ụ nhô xương cùng, đặt trọng tâm lực theo trục dọc lên 1 vùng diện tích nhỏ. Điều này gây ra thân đốt sống thắt lưng 5 có hình thang hoặc hình chênh và vòm xương cùng hình tròn, điều này có thể nhìn thấy trên phim Xquang trước sau với dấu hiệu hình nón Napoleon đảo ngược (hình 5). Phim X quang bên hoặc trước sau chụp bằng phim dài thì hữu dụng để đánh giá thăng bằng theo thiết diện đứng ngang và dọc và chứng minh sự hiện diện vẹo cột sống.
- Nếu không nhìn thấy khiếm khuyết trên phim Xquang nhưng vẫn còn nghi ngờ, chụp cắt lớp điện toán phóng hạt photon (SPECT: A single-photon emission computerized tomography) là xét nghiệm có độ nhạy, có thể phát hiện và chứng minh hoạt động chuyển hóa ở vùng có khiếm khuyết phần gian khớp đang nghi ngờ.
- Xạ hình xương bằng Technetium là 1 phần của hình ảnh SPECT, có thể được dùng để đánh giá chấn thương cấp hoặc để theo dõi quá trình liền xương.
- Chụp điện toán cắt lớp (CT: Computed tomography cũng được gọi là X-ray CT: X-ray computed tomography) có thể được dùng để xác định giải phẫu xương rõ ràng hơn; nhưng có thể bỏ sót khiếm khuyết phần gian khớp nếu các lát cắt và khoảng cách quá lớn.
- Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI: Magnetic resonance imaging) có thể được dùng để nghiên cứu hẹp ống sống, là cận lâm sàng chọn lựa bởi vì nó cho phép nhìn thấy cấu trúc mô mềm. Nó không có giá trị để chứng minh khả năng thoái hóa đĩa đệm. Dấu hiệu rộng ống sống hoặc tỷ lệ được đo bằng đường kính trước sau của ống sống ở vị trí trượt đốt sống chia cho đường kính trước sau của đốt sống thắt lưng 1, chứng tỏ là phương tiện phát hiện khiếm khuyết phần gian khớp 2 bên kèm theo trượt đốt sống khi tỷ lệ này lớn hơn 1.25 (Amundson và cộng sự, 1999).
- Chụp cộng hưởng từ, chụp CT sẽ cho chi tiết bệnh lý xương tốt hơn, hình ảnh cộng hưởng từ sẽ cho nhiều thông tin hơn về bất thường mô mềm đi kèm với trượt đốt sống (hình 12). SPECT có thể được chỉ định để phác họa vấn đề nếu trên lâm sàng nghi ngờ và phim X quang không giúp ích. Xét nghiệm này cũng có thể có ích trong việc quyết định có hoặc không có khiếm khuyết cấp tính hoặc mãn tính. Gai sống chẻ đôi ẩn đã được báo cáo gặp khoảng 70% bệnh nhân có khiếm khuyết theo đốt sống. Vẹo cột sống gặp khoảng 50% số bệnh nhân bị trượt đốt sống và thường có hình cong chữ C dài hơn những người có cột sống bị xoay.
- Chụp đĩa đệm có điều chỉnh tư thế là cận lâm sàng hữu dụng để đánh giá có kèm theo bệnh đĩa đệm gây triệu chứng hay không. Nếu bị đau đồng thời xảy ra ở vị trí bệnh đốt sống hoặc trượt đốt sống, vấn đề này chống chỉ định phẫu thuật trực tiếp lên phần gian khớp trong trường hợp muốn hàn khớp cho bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật
 |
| Hình 3: Hình vẽ sơ đồ minh họa 2 phép đo trên phim Xquang thường nhất về khả năng trượt đốt sống. A, phần trăm trượt đốt sống. B, góc trượt. |
Đo đạc trên phim X quang (hình 3)
- Phân loại Meierding
1. Độ 1: trượt 0-25%
2. Độ 2: trượt 26-50%
3. Độ 3: trượt 51-75%
4. Độ 4: trượt 76-99%
5. Sa đốt sống hoặc trượt 100%
- Góc trượt và góc gù được đo bằng góc nằm giữa tấm tận trên của lưng 5 và đường vuông góc với bờ sau của xương cùng.
 |
| Hình 4: Minh họa (A) và phim chéo (B), phần gian khớp bị chia tách khiếm khuyết được mô tả bằng hình ảnh cổ áo của chó Scottie. |
 |
| Hình 5: AP phim X quang này trượt đốt sống phần eo độ cao phát họa dấu hiệu nón Napoleon đảo ngược |
- Phẫu thuật tạo hình khiếm khuyết dạng gù, được đo bằng góc trượt là mục tiêu quan trọng nhất để làm giảm trượt khi phẫu thuật.
- Chỉ số thắt lưng là số đo hình chêm của phần trước thân đốt sống thắt lưng 5, diễn đạt bằng hệ số giữa chiều cao trước và sau của đốt sống bị trượt. Một số số đo khác bao gồm phần trăm mức độ tròn của vòm xương cùng, mức độ ưỡn vùng lưng, và mức độ xoay dọc.
 |
| Hình 6: Minh họa hiện tượng loạn sản. |
 |
| Hình 7: Minh họa trượt đốt sống do loạn sản loại IB, theo hướng dọc của diện khớp. Trượt đốt sống biểu hiện khiếm khuyết diện khớp trên của đốt sống thiêng (cùng) 1 gây cản trở khớp nhau giữa thắt lưng 5 và thiêng 1. |
- Tê kiểu yên ngựa.
- Mệt mỏi hoặc yếu 2 chân.
 |
| Hình 8: Chụp CT cho thấy phì đại mấu khớp và hẹp ngách bên. |
- Đo điện cơ và xét nghiệm dẫn truyền thần kinh phân biệt bệnh thần kinh với đau cách hồi thần kinh ở người tiểu đường.
Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt nên bao gồm bệnh lý tổn thương cột sống, thoát vị đĩa đệm, nhiễm trùng chẳng hạn như viêm đĩa đệm, viêm xương tủy xương, bệnh khớp cột sống, có thể có huyết thanh dương hoặc âm.
+ Đau cách hồi phải phân biệt giữa nguyên nhân thần kinh và nguyên nhân mạch máu (bảng 2).
Bảng 2: So sánh đau cách hồi do thần kinh và do mạch máu.
Đặc điểm lâm sàng
|
Đau cách hồi do thần kinh
|
Đau cách hồi do mạch máu
|
Vị trí đau
|
Lưng, đùi, bắp chân, mông.
|
Mông, bắp chân.
|
Đặc tính cơn đau
|
Bỏng rát, dộp bẻ.
|
Dộp bẻ.
|
Yếu tố thúc đẩy
|
Tư thế đứng, vận động, ưỡn
cột sống.
|
Khi cử động chân, thường
gây đau bắp chân tại các thời điểm.
|
Yếu tố giảm đau
|
Ngồi xổm, gập ra trước, ngồi
trên ghế.
|
Nghỉ ngơi.
|
Mạch ở chân và huyết áp.
|
Thường bình thường.
|
Huyết áp hạ.
Mạch chậm hoặc không có
tiếng thổi.
|
Thay đổi dinh dưỡng và thay
đổi da.
|
Thường không có.
|
Thường có (tím, lạnh, loạn
dưỡng móng).
|
Thay đổi về thần kinh tự chủ
(autonomic changes).
|
Tiểu không kiểm soát (hiếm).
|
Tiểu không kiểm soát kèm
theo cách triệu chứng khác của đau cách hồi.
|
V PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Điều trị cho trường hợp trượt đốt sống vùng eo ở người lớn bao gồm phương pháp không phẫu thuật, gồm có dùng thuốc, vật lý trị liệu, mang nẹp, nếu thất bại can thiệp phẫu thuật để giải ép thần kinh và hàn xương
 |
| Hình 9: A, khiếm khuyết ở phần gian khớp của đốt sống lưng 5 gây chia tách các thành phần phía sau của thân đốt sống tạo ra cơ chế trượt. |
 |
Hình 10: Khi đĩa đệm bị thoái hóa gây mất chiều cao cột sống gây ảnh hưởng các đốt sống kế cận. Lực căng tăng cao tác động lên diện khớp, lực xé này xuyên qua khoảng gian đĩa đệm gây tái cấu trúc và trượt đốt sống trên lên đốt sống dưới. Thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên. |
 |
| Hình 11: Phim bên nằm ngửa và đứng cho thấy không vững vùng tiếp giáp lưng thiêng (cùng) mà còn có thể phát họa sức nặng theo trục dọc của cột sống. |
Điều trị ban đầu cho giai đoạn cấp tính nên bao gồm thuốc kháng viêm Non Steroid (NSAIDs), điều trị đau, vật lý trị liệu. Các bài tập nên được hướng dẫn để tăng cường độ dẻo dai cơ bụng và cơ cạnh sống, cũng như có chương trình kéo cơ để cải thiện tính dẻo dai. Chương trình giảm cân và tập thể dục nên được đưa vào nếu thấy cần thiết. Có thể chỉ định mang nẹp để hổ trợ trong lúc tập vật lý trị liệu. Chỉ định tiêm corticoid vào trong diện khớp và khoang ngoài màng cứng có hiệu quả trong giai đoạn cấp tính nhưng không được ủng hộ sử dụng lâu dài do 1 số biến chứng có thể xảy ra khi dùng thuốc này trong thời gian dài. Dùng thuốc an thần trong giai đoạn cấp tính nên tránh bởi vì chúng ảnh hưởng không có lợi cho quá trình hồi phục và có thể dẫn đến tàn phế lâu dài. Đa số bệnh nhân sẽ hồi phục hoàn toàn trong vòng 3 tháng sau khi khởi phát và có thể cho phép trở về hoạt động bình thường. Hợp nhất của chương trình tập thể dục thường ngày để duy trì sức mạnh và độ dẻo dai của cơ nên được áp dụng. Nếu thất bại nên xem xét phương pháp phẫu thuật.
Nghỉ ngơi thời gian ngắn (1-2 ngày) sau đó cho phép vận động, thay đổi hoạt động, kết hợp với thuốc kháng viêm, là biện pháp chính.
- Thuốc kháng viêm Non Steroid không hiệu quả so với Aspirin hoặc Acetaminophen.
- Thuốc Corticoid uống được chỉ định cho cơn kịch phát đau chân cấp tính ở bệnh nhân lớn tuổi. Phải dự phòng loét dạ dày.
- Vật lý trị liệu: các bài tập thay đổi mức độ hoạt động theo sau bởi các bài tập gập chủ động, tăng ức mạnh cơ lưng và cơ bụng, giảm cân. Tiến đến tập bài tập năng động.
- Tiêm Corticoid vào khoang ngoài màng cứng và tiêm chọn lọc vào rễ thần kinh là phương pháp điều trị có giá trị khi bị đau đáng kể (đau chân có hiệu quả hơn so với đau lưng).
B. Phẫu thuật
- Mục tiêu.
- Giảm đau.
- Cải thiện hoặc phòng ngừa di chứng thần kinh.
- Tăng khả năng chịu đựng như đi bộ hoặc đứng.
- Cải thiện chất lượng cuộc sống.
- Chỉ định: đau chân tái phát hoặc kéo dài mặc dù điều trị bảo tồn, và có di chứng thần kinh tiến triển trong bối cảnh chẩn đoán hình ảnh đã khẳng định bị hẹp ống sống đáng kể (Herkowitz 1995), (bảng 3).
- Trượt đốt sống do chấn thương.
Bảng 3: Phẫu thuật cho trượt đốt sống do thoái hóa xương.
Phẫu thuật
|
Mô tả
|
Bất lợi
|
Lợi điểm
|
Biến chứng
|
Cắt bảng sống giải ép.
|
Cắt bảng sống và 1 phần của
mấu khớp giữa
|
Không nhấn mạnh đến yếu tố
không vững, có thể gây không vững khi mổ.
|
Phẫu thuật ít xâm hại
Giúp giảm đau nhanh
Tránh được biến chứng khi
hàn xương.
|
Diễn tiến trượt đốt sống xảy
ra 25-50% số bệnh nhân và có thể liên hệ đến kết quả kém (Mardjetko và cộng sự,
1994).
|
Giải ép kèm theo hàn xương
sau bên.
|
Cắt hết bản sống và cắt 1
phần mấu khớp kèm theo bộc lộ và hàn xương mấu ngang.
|
Có thể hàn xương thất bại
nơi lấy mảnh ghép xương có hậu quả
Thời gian mổ kéo dài, mất
nhiều máu đã nêu ra trong 1 số nghiên cứu, không có hiệu quả.
|
Giảm trượt đốt sống tiến
triển để tăng tính vững cho cột sống nếu có hàn xương đặc
|
Thời gian mổ kéo dài kèm biến
chứng
Nơi đặt mảnh ghép xương bị
đau gặp khoảng 20% bệnh nhân.
|
Giải ép kèm theo hàn xương
bằng dụng cụ.
|
Giải ép và hàn xương như được
mô tả trên đây kèm theo đặt dụng cụ tại đốt sống.
|
Gây mất ưỡn vùng lưng (dị tật
lưng phẳng) thấy được với cách mổ cũ có kéo cột sống.
Thời gian mổ kéo dài, đắt
tiền.
|
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ
lệ hàn xương thành công kèm theo cải thiện chức năng đáng kể.
Cho phép nắn chỉnh xương 1
phần dị tật.
Cho phép giải ép nhiều hơn.
|
Biến chứng liên quan đến đặt
dụng cụ bao gồm nhiễm trùng, vấn đề có liên quan đến tuột mảnh ghép hoặc mảnh
ghép không hiệu quả.
|
Khung 1: Hàn xương và đặt dụng cụ: Tranh cãi
- Một số nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, tiền cứu và nghiên cứu đa trung tâm, xem xét biến số hàn xương so với giải ép đơn độc và hàn xương có đặt dụng cụ so với hàn xương không đặt dụng cụ ủng hộ các kết luận sau đây (Herkowitz và cộng sự 1991, Bridwell và cộng sự 1993, Zdeblick 1993, Mardjetko và cộng sự 1994, Fischgrund và cộng sự 1997):
+ Giải ép rễ thần kinh kết quả sẽ kém khi không tiến hành hàn xương.
+ Không cần thiết hàn xương cho tất cả bệnh nhân, nhưng tiên đoán bệnh nhân nào không cần thao tác thêm thì chưa rõ ràng.
+ Đặt dụng cụ vít chân cung làm tăng tỷ lệ hàn xương đáng kể cho việc nghiên cứu.
+ Liên hệ thành công khi hàn xương có kết quả lâm sàng tốt hơn thì rất phức tạp bởi vì nhiều bệnh nhân bị khớp giả dường như vẫn ổn định có kết quả tốt. Tuy nhiên nhiều tác giả chứng minh kết quả tốt hơn khi tiến hành hàn xương đặc (solid fusion) cho đốt sống bị trượt.
+ Biến chứng khi đặt dụng cụ (chẳng hạn như vỡ xương do đặt vít, cũng như biến chứng do thao tác (chẳng hạn như đặt dụng cụ không đúng), đã giảm trong những nghiên cứu gần đây do sử dụng dụng cụ tốt hơn và phẫu thuật viên quen thuộc hơn với kỹ thuật đặt dụng cụ.
- Gãy xương cấp tính hoặc trật mấu khớp, gãy bản sống gây mất vững.
- Các chấn thương này hiếm gặp.
- Điều trị nên theo bảng hướng dẫn bị trượt đốt sống vùng eo.
- Gãy phía sau có thể là 1 phần của chấn thương nghiêm trọng bao gồm gãy hoặc di lệch cột sống mà lúc trước đã được nắn chỉnh; thầy thuốc nên ý thức biến cố này và nên bắt đầu tầm soát chẩn đoán ngay lập tức, bao gồm chụp phim, chụp điện toán cắt lớp, chụp cộng hưởng từ khi cần thiết.
Mục tiêu khi phẫu thuật cho trượt đốt sống bao gồm ổn định các đốt sống trượt kèm theo giải ép các cấu trúc thần kinh. Làm vững cột sống ngăn ngừa khả năng trượt thêm đốt sống. Giải ép các thành phần thần kinh ngăn ngừa diễn tiến gây tổn thương thần kinh hơn nữa và cho phép tổn thương thần kinh đang có cơ hội hồi phục. Wiltse và cộng sự báo cáo rằng độ vững khi vận động khu vực bị ảnh hưởng làm ổn định bằng hàn xương có thể giúp cải thiện và hồi phục tổn hại thần kinh bằng cách phòng ngừa đoạn tổn thương không bị kích thích mô thần kinh. Khi trượt độ cao, vấn đề thẩm mỹ do bất thường tư thế và dáng đi có thể là chỉ định của phẫu thuật. Nguy cơ tổn hại thần kinh đáng kể trong nhóm bệnh nhân này, nên dự trù kế hoạch nắn chỉnh, phải xem xét cẩn thận và bàn luận cách mổ với người bệnh.
 |
| Hình 12: A, CT có thể tiết lộ tổn thương ở các phần của cột sống và bằng chứng các mô sợi và mô xương có thể chèn ép rễ dây thần kinh. B, hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy chi tiết mô mềm của đĩa đệm, lỗ gian đốt sống, mối liên hệ rễ thần kinh không thấy được trên phim Xquang và CT. |
Phẫu thuật nên được xem xét cho các bệnh nhân thất bại hoàn toàn sau đợt điều trị bảo tồn, đau lưng nhiều, đau chân, bằng chứng không vững trên phim Xquang, diễn tiến trượt đốt sống, diễn tiến tổn hại thần kinh, hội chứng chùm đuôi ngựa.
Chống chỉ định phẫu thuật
Chống chỉ định tương đối phẫu thuật bởi vì kết quả phẫu thuật có thể kém xảy ra ở bệnh nhân tiếp tục hút thuốc lá, bệnh nhân có bệnh đi kèm hoặc thưa kiện đền bù. Những người đã được mổ nhiều lần để hàn xương hoặc có mổ khớp giả đã được báo cáo không có kết quả tốt sau mổ.
Biến chứng
Biến chứng bao gồm các vấn đề liên quan đến mảnh ghép xương như là đau vùng lấy mảnh ghép kéo dài, gặp khoảng 5% bệnh nhân; biến chứng liên quan đến hàn xương, bao gồm khớp giả, chảy máu, nhiễm trùng; biến chứng liên quan đến đặt dụng cụ chẳng hạn như cố định không chặt, gãy chân cung, lỏng vít, bể mảnh ghép; biến chứng liên quan đến chèn ép tủy sống chẳng hạn như hủy hoại thần kinh, rách màng cứng, viêm màng nhện gậy sẹo cho thần kinh. Các yếu tố chẳng hạn như phái nam, tuổi trung niên, hút thuốc, đã mổ nhiều lần, thưa kiện đền bù, trách nhiệm pháp lý cho thấy có tác động không tốt lên phẫu thuật cho những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật.
Cách mổ
Cách mổ trong trường hợp trượt đốt sống vùng eo bao gồm phẫu thuật trực tiếp phần gian khớp, giải ép các cấu trúc thần kinh, giải ép cấu trúc thần kinh kết hợp với giữ vững sau bên. Giải ép hàn xương phần sau bên với đặt dụng cụ vào chân cung, nắn chỉnh trượt đốt sống kèm đặt dụng cụ và hàn xương liên đốt. Tiến triển trượt đốt sống là vấn đề sinh cơ học khá phức tạp, do lực xé tác động qua 1 đoạn do hậu quả của biến dạng gù khi bị trượt đốt sống. Trọng lượng cơ thể được xem như là lực tải theo trục dọc gây ra lực xé mà lực này có thể tăng cường do hậu quả của gù khu trú và gây mất tính thẳng hàng theo trục dọc, khi đốt sống truyền lực đến vòm xương cùng, cơ cạnh sống tăng trương lực của nó nhằm đáp ứng để giảm lực xé truyền qua đoạn này, có thể gây co cơ và tăng mức độ ưỡn thường nhìn thấy trên lâm sàng (hình 13). Khung chậu dường như đóng vai trò gây tiến triển trượt đốt sống. Hansen và cộng sự mới đây trình bày trong nghiên cứu của họ có sự tăng có ý nghĩa thống kê về cơ hội bị trượt đốt sống khi góc đi vào khung chậu tăng (hình 14) khi so với nhóm chứng không bị trượt đốt sống, khi mà nhóm này có góc đi vào khung chậu là 57 độ, những người bị trượt đốt sống độ thấp có góc đi vào khung chậu là 68.5 độ trong khi đó người bị trượt đốt sống độ cao có góc đi vào khung chậu là 79 độ. Điều này khi kết hợp với trọng lực tác động khu trú qua đoạn gù, có khuynh hướng làm tăng lực xé xuyên qua đoạn bị ảnh hưởng và tăng nguy cơ trượt. Khi cơ thể cố gắng bù trừ, đoạn cột sống kế cận cho thấy có hình dạng tăng độ ưỡn. Về mặt lý thuyết điều này có thể dẫn đến thoái hóa đoạn kế cận nhanh hơn nữa do hậu quả của sức nặng đè lên diện khớp không cân xứng.
 |
| Hình 13: Tiến triển trượt đốt sống bị quyết định do tải lực theo trục dọc của thân cột sống tạo ra lực xé xuyên qua đĩa đệm khi trượt diễn tiến, xảy ra biến dạng gù khu trú. Có tư thế tăng ưỡn bù trừ do các cơ cạnh sống đáp ứng đề kháng trượt và thăng bằng cột sống. |
 |
| Hình 14: Góc vào khung chậu được chứng minh bằng cách vẽ đường thẳng song song với tấm tận của xương cùng. Góc được thành lập bằng đường thẳng vuông góc với đường nằm ở trung tâm của tấm tận và đường cùng xuất phát điểm với đầu xương đùi: là góc vào khung chậu. |
Phẫu thuật cho phần khiếm khuyết cột sống đã được mô tả bằng cách dùng quai chỉ thép và vít kết hợp với mảnh ghép xương. Morelos và Pozzo nghiên cứu 32 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật trực tiếp và ổn định khiếm khuyết phần gian khớp với thời gian theo dõi 3.4 năm. Nhóm nghiên cứu này có độ tuổi thay đổi từ 18-54 điều trị bao gồm cắt tổn thương Gill kèm theo giải ép thần kinh, đặt mảnh ghép cho khiếm khuyết với cố định trong và nén ép phần khiếm khuyết. Kết quả lâm sàng tốt và kết quả liền xương tốt trên X quang đã được báo cáo trong nhóm này. Schlenzka cũng báo cáo 1 nhóm bệnh nhân được điều trị bằng mẫu trực tiếp phần gian khớp, cũng có kết quả liền tốt cũng như có kết quả lâm sàng tốt. Khi theo dõi bệnh nhân này trong thời gian dài, nghiên cứu này tiết lộ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả ở bệnh nhân được điều trị phẫu thuật khiếm khuyết trực tiếp khi so sánh với những bệnh nhân được điều trị bằng hàn xương sau bên.
Hơn nữa thoái hóa các phần kế cận thì cũng giống với bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật khiếm khuyết trực tiếp khi so với bệnh nhân được điều trị bằng hàn xương sau bên. Điều này có xu hướng gây tranh luận về khái niệm duy trì đoạn cột sống năng động sẽ trợ giúp bảo vệ các đốt sống kế cận và có xu hướng có kết quả lâu dài tốt hơn khi so với bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp hàn khớp. Seitsalo và cộng sự nghiên cứu đĩa gian đốt sống kế cận đoạn đốt sống bị trượt ở nhóm điều trị phẫu thuật bằng hàn xương sau bên so với nhóm điều trị bảo tồn. Kết quả này cho thấy tỷ lệ thoái hóa xương tương ứng giữa 2 nhóm mà không có liên hệ với triệu hứng đau lưng. Điều này ủng hộ giả thuyết thoái hóa đĩa đệm có khuynh hướng di truyền và đơn thuần không liên quan đến lực tác động cơ học. Phát hiện tương tự thoái hóa các đốt sống kế cận cũng được báo cáo bởi tác giả Hambly và cộng sự.
1. Giải ép đơn độc
Phương pháp điều trị này nên được chỉ định cho bệnh nhân lớn tuổi với biểu hiện nổi bật là đau chân. Khi giải ép các cấu trúc thần kinh, triệu chứng rễ sẽ biến mất. Bởi vì đoạn đốt sống được ổn định, khả năng trượt tiến triển giảm thấy rõ. Cắt bỏ diện khớp bất thường, mảnh sống lỏng lẻo, các phần khiếm khuyết được tác giả Gill mô tả đầu tiên. Phương pháp này bao gồm giải ép thần kinh bằng cách cắt bỏ khối sụn sợi mà nó phát triển khi cơ thể diễn ra liền phần khiếm khuyết. Phương pháp này nên được chỉ định chỉ cho bệnh nhân bị xẹp hoàn toàn khoảng gian đốt sống, khi họ còn ổn định, và cho bệnh nhân trên 55 tuổi. Khi chọn lựa bệnh nhân cẩn thận để chỉ định phương pháp này, nhiều nghiên cứu này đã được đăng cho thấy kết quả của phương pháp điều trị này khá tốt. Ở bệnh nhân bị trượt đốt sống do thoái hóa và hẹp ống sống, xem xét chỉ định hàn xương sau bên có thể tiến hành do cơ hội cao bị trượt đốt sống tiến triển sau khi giải ép.
2. Giải ép và hàn xương sau bên (hàn bên- hai bên: bilateral- lateral fusion), hàn bên (lateral mass fusion), hàn mấu ngang (transverse process fusion)
Giải ép nên được tiến hành bằng phương pháp tương tự như được mô tả trong phần đầu bằng cách lấy bỏ phần tổn thương sụn sợi phì đại, giải ép hoàn toàn rễ thần kinh. Nên xem xét hàn xương cho tất cả bệnh nhân dưới 30 tuổi, cũng như cho bệnh nhân có chiều cao đĩa đệm đáng kể còn sót lại, điều này chỉ ra rằng nó làm tăng nguy cơ trượt hơn nữa sau khi giải ép. Mô thức điều trị đặc biệt này đã cho thấy luôn có được kết quả làm giảm đau chân và làm giảm đau lưng. McGuire và Amundson đã chỉ ra trong 1 nghiên cứu 27 bệnh nhân được điều trị bằng giải ép và hàn xương bằng mảnh ghép tự thân sau bên có kết quả giảm đau chân rất cao. So sánh về phương pháp cố định trong kèm theo hàn xương tại chỗ được thực hiện trong nhóm này, bao gồm trượt đốt sống độ thấp vững, không tìm thấy khác biệt ý nghĩa thống kê về tỷ lệ hàn xương khi có đặt dụng cụ hoặc không đặt dụng cụ (hình 15). Điều được quan tâm trong nghiên cứu đặc biệt này là ở bệnh nhân được điều trị bằng hàn xương có đặt dụng cụ hoặc không, người hút thuốc lá có 40% không dính xương so với người không hút thuốc lá. Số bệnh nhân trong nghiên cứu này có hậu quả khớp giả được điều trị bằng mổ lại để điều trị khớp giả có tỷ lệ hàn xương tổng quát là 96%. Cũng trong nhóm này, 67% trở lại công tác trong quân đội và 30% được xuất ngũ do không có khả năng tiếp tục thực hiện hoạt động có trách nhiệm cao. Kết luận được đưa ra từ nghiên cứu là đặt dụng cụ không có nghĩa sẽ đảm bảo hàn xương và hàn xương không đảm bảo thành công trên lâm sàng. Nghiên cứu này được củng cố hơn nữa đối với bệnh nhân hút thuốc lá được phẫu thuật hàn xương sau bên có nguy cơ cao không liền xương. Swan và cộng sự báo cáo 1 nghiên cứu so sánh hàn xương sau bên so với hàn xương trước bên và nhận thấy không có khác biệt kết quả sau 6 tháng. Khuyến cáo cũng được xem xét cẩn thận nguy cơ so với hậu quả trước khi quyết định xúc tiến phẫu thuật kết hợp. Moller và Hedluld cũng báo cáo kết luận tương tự trong nghiên cứ của họ có nhóm bệnh nhân tương tự.
 |
| Hình 15: phim trước-sau cho thấy hình liền xương sau bên rất tốt ở vùng lưng 5-cùng 1 vững chắc cho bệnh nhân bị trượt đốt sống. Kết quả lâm sàng ở bệnh nhân này là rất tốt. B, phim trước sau cho thấy có đặt dụng cụ cuống đốt sống để trợ giúp ổn định vững chắc đoạn đốt sống khi hiện tượng liền xương ổn định. |
Giải ép: Gill 1955 giải ép bằng cách lấy đi phần cung sau lỏng lẻo và không cần hàn xương, năm 1983 Gill theo dõi lâu dài và đáng giá lại thấy tiến triển và trượt thêm 50%, phẫu thuật nầy không thích hợp cho trẻ em và thiếu niên.
Nắn trong lúc mổ, hàn xương với dụng cụ kết hợp xương: Trượt đốt sống nặng ở người lớn độ III, IV theo phân độ Meyerding thường biến dạng thắt lưng, cứng cơ sau đùi và đôi khi làm vẹo cột sống
 |
| Hình 16: tư thế kê bệnh trong lúc mổ. |
 |
Hình 17: hàn sau bên.
|
3. Hàn liên thân đốt lối trước (APLIF: Anterior Lumbar Interbody Fusion)
Hàn liên thân đốt lối trước là phẫu thuật hàn xương liên thân đốt với đường mổ từ phía trước cơ thể. Một đường mổ từ 8 - 12cm ở phần bụng dưới (hình 18) hoặc phía bên hông. Tách cơ, vén phúc mạc để tiếp cận cột sống từ phía trước. Sau khi bộc lộ đĩa đệm được cắt bỏ, đặt lồng xương ghép vào khoang liên đốt để hàn xương, nẹp và vít phía trước giữ và ép cố định xương ghép cùng với lồng cấy ghép (cage).
Hướng phía trước cần 1 đường rạch da riêng và khoảng gian đốt sống được xác định bằng cách tiếp cận sau phúc mạc, đường mổ nhỏ nội soi.
Lấy đĩa đệm và tấm tận đốt sống để chuẩn bị cho hàn xương. Miếng ghép xương tự thân, mào xương chậu tự thân hoặc đặt lồng nhân tạo để có được tính vững. Dũng kỹ thuật ngã trước như là kỹ thuật riêng lẻ mà không có ổn định tạo vững phía sau thì không nên được xem xét trong những trường hợp mất vững cột sống bởi vì cách mổ này có thể gây mất vững hơn nữa do làm tổn hại cấu trúc mô mềm phía trước tạo vững cột sống có tỷ lệ tạo khớp giả đáng kể. Trong các trường hợp này, đặt các dụng cụ qua chân cung, nếu khớp giả xảy ra ở vùng eo cột sống, thì nên đặt dụng cụ ở chân cung.
 |
| Hình 18: đường mổ lối trước ALIF. |
 |
| Hình 19: hình ảnh X quang ALIF. |
4. Hàn liên thân đốt qua lỗ liên hợp (TLIF:Transforaminal Lumbar Interbody Fusion)
Phẫu thuật hàn xương này là sự cải tiến của hàn liên thân đốt lối sau, mới được phổ biến trong thời gian gần đây và được xem như là một phương pháp điều trị cho các bệnh lý về cột sống. Lối vào của TLIF cắt vào lớp giữa cơ và dây chằng cả hai bên cột sống. Dùng một dụng cụ đặc biệt để lấy bỏ một mảnh xương nhỏ ở bản sống, sau đó bản sống dần dần được cắt bỏ hoàn toàn để tiếp cận rễ thần kinh. Lối vào này hạn chế kéo thần kinh để có thể tiếp cận thân sống, đĩa đệm và các rễ thần kinh.
Sự khác biệt trong phẫu thuật TLIF là đĩa đệm được lấy từ phía bên thay vì lấy từ phía sau như PLIF. Đĩa đệm được lấy ra từ cả hai phía bên của ống sống, đôi khi chỉ từ một phía Phẫu thuật TLIF là một phương pháp ít gây tổn thương đến cột sống, ít tổn thương thần kinh và chỉ với đường mổ xâm nhập tối thiểu thích hợp cho cả phẫu thuật nội soi hàn liên thân đốt.
 |
| Hình 20: đặt cage trong phẫu thuật TLIF. |
Cũng như phẫu thuật PLIF hay ALIF, trong TLIF cũng phải lấy bỏ đĩa đệm, xương ghép được đặt vào khoảng gian đốt (có thể dùng thêm cage, ốc chân cung và thanh dọc nếu thấy cần thiết). Vật liệu đặt vào vùng gian đốt có thể đơn thuần là xương ghép hay phối hợp với lồng ghép bằng Titanium, PEEK (polyetheretherketone), hoặc thậm chí với cả chất liệu sinh học.
5. Hàn liên thân đốt lối sau (PLIF: Posterior Lumbar Interbody Fusion)
Hàn liên thân đốt cột sống thắt lưng lối sau:
Đường mổ vào từ phía sau lưng bệnh nhân. Có 5 bước cơ bản:
1. Trước khi mổ: phẫu thuật viên dùng hình ảnh MRI và CT scan để đo đạc và ước tính kích thước của vật liệu cấy ghép sẽ sử dụng.
2. Tùy thuộc vào số tầng dự định hàn để có đường mổ thích hợp và tách các khối cơ cạnh sống. Đặt dụng cụ ốc chân cung và thanh dọc (screws và rods) (hình 21A) và banh để làm giãn khoảng gian sống.
3. Chuẩn bị vùng đĩa sẽ hàn: lấy bỏ bản sống (laminectomy) để thấy rõ các rễ thần kinh. Cắt bỏ đĩa đệm và nạo kỹ sụn tấm tận (hình 22F), chuẩn bị bề mặt xương của thân sống.
 |
| Hình 21: A, đặt ốc chân cung, cắt đĩa. B, C, làm rộng khoảng không gian đĩa. |
 |
| Hình 22: D, E, F làm rộng khoảng không gian đĩa. |
 |
| Hình 23: G, H nạo sạch đĩa và vành thớ đến xương xốp. I, đặt PEEK cage. |
 |
| Hình 24: đặt PEEK cage. |
 |
| Hình 25: sau khi thực hiện PLIF. |
 |
| Hình 26: X quang PLIF và ốc chân cung |
Phương pháp hàn xương liên đốt lối sau (PLIF) qua lỗ liên hợp cũng dần trở nên phổ biến. Phương pháp này cho phép cấu trúc thần kinh được giải ép cũng như ổn định cột trước có được từ phương pháp tiếp cận ngã sau đơn độc. Các lợi ích của việc tiếp cận xuyên qua lỗ liên hợp làm giảm thiểu nguy cơ tổn hại thần kinh do yếu tố: là mảnh ghép xương có thể được đặt vào mà không gây lực kéo lên rễ thần kinh đi ra hoặc đi ngang bởi vì toàn bộ diện khớp và phần chân cung đã được cắt, tuy nhiên cần phải cẩn thận để giảm thiểu nguy cơ tổn hại hạch rễ lưng thần kinh. Kỹ thuật này có thể cho được hiệu quả và duy trì nắn chỉnh xương bằng cách giải phóng mô mềm vòng tròn. Đặt vít cho chân cung xuyên qua khu vực bị bệnh, giúp cho phép kéo cột sống trong khi khoảng gian đĩa đệm được lấy bỏ hoàn toàn. Ngay khi xuất hiện chảy máu tấm tận vỏ đốt sống, xảy ra sau khi cắt bỏ đĩa đệm, mảnh xương ghép hình chêm được đặt qua ngã trước, tiếp theo sau bằng đặt mảnh ghép xương tự thân hoặc đặt lồng bằng nhựa (PEEK cage), cột sống được làm thẳng hàng bằng cách chỉnh đốt sống phía trên thẳng hàng với đốt sống phía dưới và sau đó ép, nén các đốt sống này . Điều này thiết lập lại nâng đỡ cột sống phía trước. Cách này cho phép bệnh nhân đi lại khá nhanh mà không cần mang nẹp (hình 27). Bất cứ phương pháp nắn chỉnh hoặc kéo đĩa đệm khi bị trượt đốt sống phải được hỗ trợ bằng cách đặt lồng hoặc mảnh ghép xương để tạo hình lại phần trước cột sống. Ở bệnh nhân béo phì, nâng đỡ phần trước cột sống có thể cho nâng đỡ tủy sống tốt hơn, cho phép hồi phục nhanh hơn, điều này làm giảm thiểu 1 số biến chứng cho bệnh nhân bị hạn chế vận động. Trong 1 nghiên cứu được xuất bản của tác giả Spruit và cộng sự áp dụng nắn chỉnh xương ngã sau kèm theo đặt mảnh ghép liên đốt ngã trước, 12 bệnh nhân bị trượt đốt sống trước mổ 21% giảm còn 7% sau mổ. Họ báo cáo tỷ lệ hàn xương 100% cho 75 % bệnh nhân trở về đến công việc thường ngày.
 |
| Hình 27: bệnh nhân này bị trượt đốt sống loại 2 tại vị trí lưng 5 cùng 1. B, phim nghiêng của bệnh nhân này cho thấy hồi phục thẳng hàng theo trục dọc có được sau khi kéo đĩa đệm và nâng đỡ phần trước cột sống có được bằng phương pháp liên đốt xuyên qua lỗ liên hợp. |
 |
| Hình 28: Bệnh nhân này tiếp tục bị trượt ra trước đáng kể của cột sống mặc dù có đặt dụng cụ. Lý tưởng nhất, trục lưng 5 cùng 1 nên ít hơn 35 mm . |
6. Nắn chỉnh trượt đốt sống độ cao – sa đốt sống
Nắn chỉnh trượt đốt sống độ cao đã được ủng hộ bởi nhiều tác giả để cải thiện tính thẩm mỹ, để chỉnh sửa góc trượt lớn, hoặc cải thiện gù cột sống, thường xảy ra khu trú đi kèm. Thường xuyên phương pháp này không được tiến hành ở bệnh nhân trượt đốt sống. Nắn chỉnh trượt đốt sống độ cao có kết hợp với tỷ lệ cao biến chứng thần kinh. Điều này xảy ra không chỉ ở vị trí trượt mà còn xảy ra ở các rễ thần kinh phía trên, bởi vì 2 ống tay áo màng cứng tương đối kéo dài khi nắn chỉnh gây căng dãn cho các rễ phía trên.
Lợi ích
1. Hầu hết bệnh nhân lớn tuổi bị trượt đốt sống vùng eo có kết quả tốt khi điều trị bảo tồn.
2. Trượt đốt sống thường xuyên xảy ra trong thời gian trưởng thành và giảm khi lớn hơn.
3. Điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân có triệu chứng mà điều trị bảo tồn thất bại thường có kết quả tốt.
4. Đặt mảnh ghép vuông góc ngã trước và đặt dụng cụ thì đã được chứng minh tăng cường tỷ lệ hàn xương nhưng thường không cải thiện kết quả lâm sàng khi so với đặt mảnh ghép sau bên và kèm theo đặt dụng cụ.
5. Nắn chỉnh 1 phần và hàn xương cho trường hợp trượt nặng có kết quả lâm sàng rất tốt.
Khuyết điểm
1. Bệnh nhân hút thuốc lá, bệnh nhân đòi thưa kiện thường có kết quả phẫu thuật kém hơn khi so với bệnh nhân không có.
2. Nắn chỉnh hoàn toàn trượt đốt sống độ cao không có kết quả lâm sàng tốt hơn nhưng có tỷ lệ biến chứng thần kinh cao hơn.
3. Bệnh nhân bị trượt đốt sống độ cao được hàn xương sau bên có thể bị trượt đốt sống tiến triển thậm chí khi hàn xương chắc chắn.
4. Chèn ép rễ thần kinh khi bị trượt đốt sống vùng eo xảy ra ở khe bên so với ống sống trung tâm.
5. Phẫu thuật trực tiếp cho phần đốt sống không có kết quả lâm sàng tốt hơn so với hàn xương sau bên.
Các điểm chính
1. Điều trị bảo tồn trượt đốt sống người lớn vùng eo có kết quả tốt cho lâm sàng cho hầu hết bệnh nhân. Đối với bệnh nhân mà điều trị bảo tồn thất bại, phẫu thuật có tỷ lệ thành công cao kèm theo cải thiện đáng kể chức năng thần kinh ở bệnh nhân có tổn hại thần kinh cũng như là giảm đau lưng đáng kể cho bệnh nhân.
2. Nam giới tuổi trung niên có kết quả kém hơn khi họ hút thuốc lá hoặc đe dọa điều kiện pháp lý ở thời điểm phẫu thuật
3. Đặt dụng cụ và mảnh ghép xương ngã trước đã chỉ ra có tỷ lệ hàn xương cao nhưng không cải thiện kết quả lâm sàng khi so với đặt dụng cụ và hàn xương sau bên.
4. Nắn chỉnh trượt độ cao cho bệnh nhân trượt đốt sống trưởng thành đã không cho thấy là cần thiết nữa khi dùng nghiên cứu dựa theo chứng cớ khi điều trị cho bệnh lý này. Nắn chỉnh trượt đốt sống 1 phần và hàn xương cho kết quả lâm sàng tốt hơn.
Trượt đốt sống
Reviewed by Unknown
on
08:27
Rating:
Reviewed by Unknown
on
08:27
Rating:
Không có nhận xét nào: